Maligní pleurální mezoteliom

Maligní pleurální mezoteliom (MPM) je nádor, který vychází z pleury (pohrudnice – viz anatomie a funkce pleury).

Incidence (počet případů za rok) je v současnosti u mužů odhadována 10–66/1 000 000 u žen 1–25/1 000 000. Rizikovým faktorem pro vznik mezoteliomu je práce s azbestem.

Muži mají asi 3x větší pravděpodobnost onemocnění než ženy. Choroba se vyskytuje nejčastěji mezi 50 – 70 rokem. Od šedesátých do osmdesátých let se výskyt maligního mezoteliomu zvýšil u mužů 3,5 krát a u žen 1,4 krát. V poslední době však dochází k dalšímu vzestupu výskytu onemocnění, maximum výskytu onemocnění předpokládáme kolem roku 2020.
Cílem tohoto článku je podat pacientovi a jeho blízkým stručné a přehledné informace o nemoci, diagnostice a léčbě.

Anatomie a funkce pleury

Hrudní dutina je vystlána pleurou tenkou vazivovou blánou. Pleura, která pokrývá hrudní stěnu, se nazývá pohrudnice (parietální pleura). Pleura, která přechází na plíce a pokrývá je, se nazývá poplicnice (viscerální pleura). Mezi pohrudnicí a poplicnicí je úzký prostor, který je vyplněn malým množstvím tekutiny, která umožňuje hladký pohyb. V pohrudniční dutině je podtlak, který zabraňuje kolapsu měkkých plic a umožňuje jejich naplnění vzduchem při nádechu. Mezi plícemi je pleurou obalený prostor, mezihrudí (mediastinum), ve kterém je uloženo srdce a ve kterém probíhají důležité cévy, nervy a jícen.

Co je to rakovina?

(viz. Zhoubný nádor průdušek a plic - prof. Pešek)

Základními kameny živého organismu jsou buňky . Dělením buněk vznikají buňky nové a je tak zajištěna obnova tkání těla a normální funkce jednotlivých orgánů. Tento proces se ale může vymknout kontrole a dělení buněk, které získaly vlastnosti odlišné od původní tkáně pokračuje, i když to již není žádoucí. Takto může vzniknout nádor. Nádory mohou být nezhoubné (benigní) a nebo zhoubné (maligní). Pro maligní nádory se užívá i název rakovina.

Nezhoubné nádory lze obvykle chirurgicky odstranit a většinou se již nevrací. Nemají také schopnost šíření do vzdálených částí těla. Obvykle nejsou pro život nebezpečné.

Zhoubné nádory, mezi které patří i maligní pleurální mezoteliom, mohou prorůstat do okolních tkání a poškozovat je. Mohou se z nich také uvolňovat jednotlivé buňky, které pak mohou například krví docestovat do jiných orgánů a zde z nich mohou vznikat metastázy, což jsou vlastně vzdálené dceřiné nádory.

Jak vzniká zhoubný nádor?

Zhoubný nádor, vzniká nekontrolovaným bujením a šířením nádorových buněk. Změně buňky v buňku nádorovou předchází řada změn její genetické výbavy. K těmto změnám dochází obvykle dlouhodobým působení rakovinotvorných látek, vnímavost k jejich působení je do jisté míry podmíněna dědičností. Přeměna běžné buňky v buňku nádorovou, trvá obvykle řadu let, řádově stejnou dobu pak trvá, než se z jedné nádorové buňky vytvoří klinicky zjistitelný nádor, který takových buněk obsahuje řádově nejméně miliardy. Nádorové buňky produkují faktory, které vyvolávají tvorbu nových cév, které rostoucí nádor vyživují. Již v časných stádiích vývoje mají nádorové buňky schopnost cestovat do vzdálených orgánů a vytvářet tak dceřinná ložiska, tzv. metastázy (viz zhoubný nádor průdušek a plic). U maligního mezoteliomu se vzdálené metastázy objevují zřídka.

Jaké jsou příčiny vzniku maligního pleurálního mezoteliomu?

U 50 – 80% nemocných lze vypozorovat expozici azbestu, u zbylých 20 – 50% není expozice azbestu zřejmá, ale při histologickém vyšetření plic je možno prokázat přítomnost azbestových vláken. Nejvýznamnějším zdrojem expozice azbestu v současnosti je azbestocementová krytina na střechách, žáruvzdorné izolace v budovách, vysokotlaké desky, těsnění k součástem strojů pracujících za vysokých teplot, brzdové obložení, těsnění a izolace v dopravních prostředcích, vodovodní a kanalizační potrubí. Riziku jsou vystaveni pracovníci, kteří s těmito výrobky manipulují (elektrikáři – izolatéři, demoliční pracovníci, údržbáři, opraváři, instalatéři, hasiči). S azbestem se také můžeme setkat v domácnostech (nehořlavé zástěny, podložky lokálních zdrojů tepla, pečících trub a jiné drobné užitkové předměty). Onemocněním bývají ohrožení i rodinní příslušníci zaměstnanců, kteří domů přinášejí azbestová vlákna ve vlasech, nebo na šatech.

Azbestová vlákna se dostávají s vdechovaným vzduchem do vzdálených dýchacích cest sklípků, kde dlouhá a odolná vlákna mohou cestovat až k pleuře, kde vyvolávají místní reakci, která může vést ke vzniku onemocnění. Onemocnění z azbestu obvykle vznikají po dlouhé době od prvního kontaktu s azbestem. Mohou vzniknout tedy i v době, kdy dotyčný s azbestem již řadu let nepracuje (30 – 40 let od expozice).

Některé práce vypovídají o tom, že pouhá expozice azbestu není dostatečným podmětem ke vzniku maligního pleurálního mezoteliomu, proto jsou zkoumány další faktory, které ve spojení s azbestem vedou ke vzniku tohoto onemocnění. Uvažuje se o genetických predispozicích a vlivu virových infekcí na vznik onemocnění.

Je možné onemocnění zachytit včas nebo snížit riziko onemocnění?

Vyšetření zaměřená na včasné stanovení diagnózy maligního pleurálního mezoteliomu, která se neprovádějí z důvodu radiační zátěže pro vyšetřené, pro finanční nákladnost a malou účinnost, pokud jde o zvýšení pravděpodobnosti vyléčení. Jako vhodné lze doporučit pravidelné kontroly u osob se zvýšeným rizikem onemocnění (osoby v riziku expozice a osoby s výskytem onemocnění v rodině).
Každý z nás by se měl vyvarovat stresu, měl by mít fyzickou aktivitu, zdravě se stravovat a vyvarovat se expozici azbestu, který je považován jako prokazatelný rizikový faktor.

Jak se stanovuje diagnóza zhoubného novotvaru?

K vyšetření lékařem náleží: zjištění rizikových faktorů v předchorobí - výskyt zhoubných nádorů zejména plicních v rodině nemocného a dalších, výše uvedených rizikových faktorů - kuřáctví cigaret a jiných tabákových výrobků, včetně kouření pasivního. Dále se ptáme na expozici rakovinotvorných látek v pracovní anamnéze - zejména možnost inhalace radioaktivních, chemických či fyzikálních škodlivin. Tyto údaje mohou mít v případě potvrzení diagnózy zhoubného nádoru plic či pleury vliv na posouzení vhodnosti hygienického šetření na pracovišti pacienta z důvodu posouzení toho, zda se nejedná o chorobu z povolání. K základnímu vyšetření patří především fyzikální lékařské vyšetření, na základě kterého se doporučují vyšetření zobrazovacími a instrumentálními (přístrojovými) metodami. Kromě toho se provádí odběr krve, eventuelně dalších biologických tekutin (pohrudniční výpotek) za účelem provedení laboratorních vyšetření.

Jaké jsou příznaky onemocnění?

Hlavním příznakem u pacientů s maligním pleurálním mezoteliomem je dušnost, bolest, narůstající dráždivý kašel. Později přibývá úbytek váhy, horečka, slabost, snížení chuti k jídlu apod. Zřídkakdy může být onemocnění zjištěno ještě v asymptomatickém – bezpříznakovém stadiu.

Jaké jsou základní vyšetřovací metody?

1. Anamnéza a fyzikální vyšetření

Při podezření na nádorové onemocnění pleury, získá lékař na základě pohovoru s pacientem jeho anamnézu. Anamnéza zahrnuje informace z předchorobí (soubor všech údajů od narození až do současné doby). Lékař se zaměřuje na výskyt nádorových onemocnění v rodině, délku, trvání a typ obtíží.
Vlastní vyšetření zahrnuje zejména vyšetření hrudníku – poslechem, pohledem a pohmatem. Důležité je se zaměřit se na vyšetření lymfatických uzlin v oblasti krku a nadklíčku. Můžeme tak najít uzliny, které jsou postiženy nádorem - ty jsou dobře přístupné dalšímu vyšetření.

2. Rentgenové vyšetření hrudníku (skiagram v zadopřední a bočné projekci)

Jedná se o základní zobrazovací vyšetření plic, mezihrudí a skeletu hrudníku. V případě přítomnosti pleurální tekutiny je vhodné provedení její evakuace. Na skiagramu můžeme vidět nepravidelné, nebo uzlovité ztluštění pleury, kalcifikace.

3. Počítačová tomografie (CT)

CT zobrazuje orgány těla a jejích patologie pomocí počítačového zpracování rentgenového obrazu. Před vyšetřením je často nutné podání kontrastní látky žilní cestou. Nutno je na základě anamnézy vyloučit alergii na kontrastní látku. CT vyšetření preferujeme k určení rozsahu onemocnění, vztahu k okolním strukturám, určení velikosti uzlin v mezihrudí a potvrzení či vyloučení přítomnosti metastáz. Při CT vyšetření je možno odebírat vzorky tkání tenkou jehlou.

4. Magnetická rezonance (MRI)

MRI zobrazuje řezy těla pomocí silného magnetického pole. Doplňuje v některých případech CT vyšetření, poskytuje lepší obraz měkkých tkání a umožňuje zobrazení ve dvou rovinách. Je spolehlivější pro posouzení prorůstání nádoru do hrudní stěny, bránice či osrdečníku, eventuálně ke zjištění mozkových metastáz. Vyšetření nesmí být provedeno při přítomnosti kovového materiálu v těle nemocného (např. kardiostimulátor, materiál použitý při předchozích operacích apod.)

5. Pozitronová emisní tomografie (PET)

PET prokazuje chemické a metabolické změny v nádorové tkáni a může tak odhalit změny v tkáních dlouho předtím, než by byly prokázány skiagrafií, CT nebo MRI, může být užitečná k dokreslení rozsahu tumoru a přítomnosti metastáz.

6. Ultrazvukové vyšetření

Jedná se o nebolestivé zobrazení orgánů pomocí ultrazvukových vln. Ultrazvuková sonda se přikládá na vyšetřované partie. Toto vyšetření může prokázat přítomnost metastáz v ostatních orgánech, postižení lymfatických uzlin, či přítomnost pohrudničního výpotku.

7. Bronchoskopické vyšetření

Jedná se o vyšetření průduškového stromu v místním, zcela výjimečně v celkovém znecitlivění. Tenký a ohebný přístroj se zavádí do dýchacích cest a umožňuje prohlédnutí průdušnice a průdušek. Při tomto vyšetření může lékař odebrat vzorky k histologickému a cytologickému vyšetření. Bronchoskopické vyšetření by mělo být provedeno u všech pacientů i když bronchoskopický nález bývá u maligního mezoteliomu zpravidla negativní.

Jak se stanoví diagnóza?

Na základě vyšetření nádorové tkáně tkáně (biopsie pleury, transparietální punkce pleury pod CT kontrolou, videoasistované torakoskopie -VATS) můžeme definitivně potvrdit diagnózu maligního pleurálního mezoteliomu histologicky. Někdy může být diagnóza založena na průkazu nádorových buněk ve sputu, nebo po průkazu nádorových buněk v pohrudničním výpotku. Nejčastěji však bývá definitivní diagnóza stanovena na základě odběru a vyšetření nádorové tkáně v místním, nebo celkovém znecitlivění.

Co je stadium nádorového onemocnění?

Stadium nádorového onemocnění určuje rozsah onemocnění. Čím je stadium vyšší, tím je onemocnění rozsáhlejší a závažnější.
Podle současné klasifikace jsou 4 stádia maligního pleurálního mezoteliomu.

I: Mezoteliom postihuje pravou nebo levou pleuru a může se také šířit do plic, osrdečníku, nebo bránice na stejné straně, lymfatické uzliny nejsou postiženy.
II: Mezoteliom postihuje jakýkoliv povrch stejnostranné plesury, plíce, nebo bránice. Může rovněž prorůstat do osrdečníku či průdušnice na téže straně. Lymfatické uzliny nejsou postiženy.
III: Mezoteliom postihuje hrudní stěnu, svaly, žebra, srdce, jícen, nebo ostatní orgány na stejné straně dutiny hrudní. Lymfatické uzliny na straně tumoru mohou, ale nemusí být postiženy.
IV: Mezoteliom postihuje lymfatické uzliny na druhé straně hrudníku, než se vyskytuje nádor, nebo postihuje druhostrannou pleuru či plíci, nebo prorůstá do orgánů dutiny břišní či krku. Zřídkakdy jsou přítomny vzdálené metastázy.

Jaké jsou možnosti léčby maligního pleurálního mezoteliomu?

Maligní pleurální mezoteliom patří mezi nádory, které mají špatnou prognózu, protože je k léčbě málo citlivý. V léčbě můžeme použít všechny dostupné modality (chemoterapie, radioterapie, chirurgické přístupy). U nemocých se souběžnými onemocněními ve špatném klinickém stavu se soustřeďujeme především na léčbu potíží.

1. Chemoterapie

Cílem chemoterapie je zmenšit velikost nádoru a omezit jeho šíření. Systémovou chemoterapií může být významně sníženo množství příznaků nemoci (zmenšení dušnosti a bolesti).
Novým standardem léčby je kombinovaná léčba cisplatinou a pemetrexedem (preparátem Alimta®). V kombinaci s kyselinou listovou a vitamínem B12 se snižují vedlejší účinky léčby.

2. Radioterapie

Z důvodu velkého cílového objemu a tudíž nutnosti vysokých dávek záření, je radikální ozáření indikováno zřídka. Radioterapie se používá k odstranění nepříjemných symptomů nemoci, hlavně při prorůstání nádoru do hrudní stěny.

3. Chirurgická léčba

Chirurgická léčba je možná jen výjimečně u ohraničené formy onemocnění. Pouze u malého množství pacientů se podaří dosáhnou kompletního odstranění nádoru. Proto bývá často chirurgická léčba doplňovaná adjuvantní chemoterapií.

4. Paliativní léčba

Paliativní léčba je celková léčba a péče o nemocné, jejichž nemoc nereaguje na léčbu. Nejdůležitější je léčba bolesti a dalších symptomů, stejně jako řešení psychologických, sociálních a duchovních problémů nemocných. Cílem paliativní medicíny je dosažení co nejlepší kvality života nemocných a jejich rodin. S paliativním záměrem mohou být užity všechny výše uvedené modality. Tam, kde je maligní pleurální mezoteliom provázen tvorbou pleurálního výpotku, je indikováno podání léků, které mají zabránit tvorbě tekutiny do předem vyprázdněné pleurální dutiny.

Jak se chemoterapie podává?

Většina protinádorových léčiv je podávána ve formě nitrožilních infúzí. Ty jsou obvykle podávány do žíly na předloktí nebo hřbetu ruky. Pokud je léčba dlouhodobá, může docházet k zánětům povrchových žil v místech aplikace chemoterapie. Řešením této situace je podání cytostatik do velké žíly, nejčastěji do podklíčkové žíly, která se nachází pod klíční kostí. Do této žíly lze v místním umrtvení zavést katétr, do kterého pak lze aplikovat infúze. Pro pacienta pohodlnějším řešením je implantace tzv. nitrožilního portu. Jde o malou komůrku, z které vede cévka do velké žíly. Komůrka je všita do podkoží. Pokud je potřeba aplikovat lék do žíly, propíchne se jehlou kůže a aplikací do komůrky se lék dostává cévkou do žíly. Zavedený port pacienta neomezuje, může se i koupat. Pokud má doba podání cytostatika do žíly trvat několik hodin nebo i dnů nepřetržitě, je nutná aplikace pomocí infúzní pumpy. Tyto pumpy umožňují pomalou aplikaci léku do žíly. Přenosné pumpy jsou na baterie a umožňují i ambulantní podání.

Nežádoucí účinky protinádorové léčby a možnosti jejich zvládnutí

Chemoterapie

Cytostatika dokáží ničit nádorové buňky, které se dělí a rychle rostou. Nedokáží ale rozeznat buňky nádorové od buněk normálních a negativně ovlivňují proto i některé normální zdravé buňky, které se rychle dělí. Proto může být chemoterapie doprovázena různými nežádoucími účinky. Nežádoucí účinky se liší podle druhu použitého cytostatika, závisí na délce podávání chemoterapie a jsou u různých jedinců různé intenzity. Většina nežádoucích účinků odeznívá během několika dnů, některé ale mohou přetrvávat i déle.

Nevolnost a zvracení

Častým nežádoucím účinkem chemoterapie je ztráta chuti k jídlu, nevolnost a zvracení. Existuje řada velmi účinných léků proti zvracení, které jsou k chemoterapii podávány. Nevolnost lze také ovlivnit některými dietními opatřeními (malé porce jídla častěji během dne, jídla spíše studená, vyhýbat se vůním a zápachům při vaření, pít chladné neslazené ovocné šťávy bez bublinek, vynechat jídla smažená, tučná a přeslazená).

Poškození krvetvorby

Chemoterapie může poškodit krvetvorné buňky v kostní dřeni a dochází pak k poklesu počtu krvinek v krvi. Krvinky lze rozdělit na krvinky bílé, červené a krevní destičky. Při úbytku bílých krvinek (neutropenie) stoupá riziko infekce a vzniku teplot. Pokud se objeví po chemoterapii teploty, je nutné vyšetřit krevní obraz a včas zahájit léčbu antibiotiky. Úbytek krevních destiček (trombocytopenie) je provázen větším nebezpečím krvácivosti. Vznikají pak modřiny na kůži těla, může se objevit krev v moči, dlouho krvácí drobné ranky na kůži. Pokud je počet krevních destiček velmi malý, může být k jejich doplnění podána speciální transfuze krevních destiček.
Při sníženém počtu červených krvinek vzniká anémie neboli chudokrevnost. Ta se projevuje celkovou slabostí, někdy i dušností. Řešením může být podání transfúze krve. Tvorbu bílých a červených krvinek někdy bývá nutno podpořit tzv. růstovými faktory. Jsou to léky ve formě injekcí, které pozitivně působí na krvetvorbu v kostní dřeni.

Ztráta vlasů po chemoterapii

Chemoterapie může být provázena ztrátou vlasů. Po ukončení chemoterapie dochází ale k opětovnému růstu vlasů. Problém lze řešit vhodnou parukou. Paruka může být částečně hrazena ze zdravotního pojištění.

Poškození sliznice v trávicím traktu

Někdy dochází po chemoterapii k přechodnému poškození sliznice v ústech se vznikem aftů, pokud je postižena sliznice střev, projeví se to průjmy. Tyto stavy lze ovlivnit některými léky a vhodnou dietou.

Radioterapie

Ozařování může být provázeno nevolností, slabostí. Ozařování může provázet zarudnutí a suchost kůže v ozařované oblasti. Většina komplikací po ukončení ozařování ustoupí, některé ale mohou dlouhodobě přetrvávat.

Jaká je naděje na vyléčení?

MPM patří mezi nejmalignější a nejhůře ovlivnitelné onemocnění. Zachycení nemoci v časném stadiu nabízí lepší možnosti léčby. I přes sebevětší snahu a pokroky v onkologii je pravděpodobnost vyléčení malá. Léčbou můžeme prodloužit život nebo alespoň zmírnit příznaky onemocnění.
O konkrétních možnostech léčby, jejich výsledcích a možných nežádoucích účincích či prognóze je nutno se informovat u ošetřujícího lékaře.

Sledování nemocných (dipenzarizace)

I po ukončení léčby zhoubného onemocnění je nutno pacienta nadále sledovat. Intervaly mezi lékařskými kontrolami závisí na stádiu onemocnění a klinickém stavu pacienta.

Prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc.
Klinika nemocí plicních a tuberkulózy
LF MU a FN Brno
Fakultní nemocnice Brno
Jihlavská 20, Brno 625 00
e-mail: jskric@fnbrno.cz

MUDr. Mgr. Yvonne Staňková, Ph.D.
Klinika nemocí plicních a tuberkulózy
LF MU a FN Brno
Fakultní nemocnice Brno
Jihlavská 20, Brno 625 00
e-mail: yvastankova@centrum.cz