Pozor na interakce při onkologické léčbě

V posledních letech sledujeme nebývalý zájem o alternativní a komplementární přístupy v léčbě onkologicky nemocných. Tak dochází k prolínání jednotlivých přístupů u konkrétních pacientů, o kterých často ošetřující lékaři ani nemusí být informováni. Vztah vzájemných kombinací standardních medicínských přístupů a alternativních postupů nebyl u řady z nich vůbec zkoumán, u některých se dokonce prokázal dopad na zvýšení toxicity či snížení efektivity standardní medicínské terapie. Je jisté, že onkologicky nemocní pacienti se často nechtějí spokojit pouze s důvěrou ve své ošetřující lékaře, ale chtějí vzít své zdraví do vlastních rukou. Tato snaha o kontrolu onemocnění vlastními silami může někdy vést až k fatálním následkům. Jednoznačně je třeba od sebe oddělit alternativní postupy, které jsou definovány jako léčba nahrazující standardní medicínská doporučení a dále komplementární přístupy, které mají formu doplnění standardní terapie. 

Je velmi důležité, aby lékař věděl nejen o všech lécích, ale i o potravinových doplňcích a fytofarmakách, které pacient užívá. Mohou velmi výrazně zasahovat do probíhající onkologické terapie. Téměř 30 procent pacientů během systémové onkologické léčby užívá potravinové doplňky a fytofarmaka v potenciálně nebezpečných kombinacích.

Nejčastější fytofarmaka a potraviny v interakci s onkologickými léky

Třezalka tečkovaná

Patří k nejhojněji užívaným potravinovým doplňkům. Užívá se nejčastěji pro antidepresivní účinky, léčbu úzkosti, nespavosti a premenstruační syndrom. Jejími složkami je i hyperforin, hypericin či pseudohypericin a je významným induktorem CYP3A4, CYP2C9, CYP2B6, CYP2C19, CYP2E1 a P‑glykoproteinu.

Tato bylina má širokou škálu interakcí, může ovlivnit užívání antivirotik, imunosupresiv, blokátorů kalciových kanálů, onkologik, warfarinu, antidepresiv, perorálních kontraceptiv, alkoholu, alprazolamu, digoxinu, léků na cholesterol či analgetik.

Grapefruit, pomelo, sevillský pomeranč  a šťávy z nich

Šťáva z těchto citrusů je významným inhibitorem střevních CYP3A4 a dalších enzymů podílejících se na zpracování léčiv. U běžných pomerančů, citronů ani mandarinek se tento efekt neprokázal.

Popsáno bylo přes 420 interakcí: s antibiotiky, inhibitory HMG‑CoA reduktázy, imunosupresivy, blokátory kalciových kanálů, modulátory CNS, antihistaminiky, antiarytmiky, analgetiky či onkologiky.

Užívání grapefruitové šťávy nejen současně s lékem, ale i ve 12hodinovém odstupu může zásadně ovlivnit interakci s léčivem.

Granátové jablko

V současné době je mezi pacienty velmi populární výtažek z granátového jablka, které je známo svým antikarcinogenním, hypolipidemickým a antihypertenzním efektem.

V souvislosti se současným užíváním statinů může docházet k vysokému riziku rhabdomyolýzy. Kromě CYP2C9 ovlivňuje i CYP3A4, což je příčinou interference s warfarinem, takže může dojít ke zvýšenému riziku rozvoje krvácivých komplikací.

Ginkgo biloba

Je mezi pacienty oblíbená zejména pro svůj antioxidační, ale i antiedematózní, antihypoxický a rheologický účinek, který může vést až k riziku krvácení do centrálního nervového systému. Kromě toho může vyvolávat i alergie. Dochází zde k tzv. bifázickému efektu, což znamená, že v nízkých dávkách ginkgo biloba zvyšuje aktivitu CYP1A2 a CYP2D6 a ve vyšších dávkách ji naopak snižuje.

Důležité je, že neovlivňuje inhibitory aromatázy a tamoxifen in vivo, ale pozornost je třeba věnovat její interakci s platinovými deriváty, antracykliny či alkylačními látkami.

Ploštičník hroznatý

Je velmi oblíbený zejména u pacientek s karcinomem prsu. V současné době je součástí řady přípravků pro menopauzální obtíže a pro uklidnění.

Tato bylina může přes CYP3A4 zvyšovat toxicitu doxorubicinu a docetaxelu. Popsána in vitro byla i interference s tamoxifenem.

Vodilka kanadská

Je součástí čajů na zažívací obtíže, kterými pacienti při onkologické léčbě trpí poměrně často. Používána je i na léčbu infekcí, menstruačních bolestí a pro svůj antiedematózní efekt.

Prodlužuje ale interval QTc a např. se současným užíváním některých léků proti zvracení (setronů) je pacient ohrožen arytmií, u zvířecích modelů bylo popsáno zvýšené riziko karcinomu jater.

Ženšen pravý

Zlepšuje erekci, imunitu, hypertenzi, únavu i postmenopauzální syndrom. Byl popsán i jeho protinádorový efekt.

Zaznamenány byly interakce s antikoagulancii, hypolipidemiky, antidepresivy i imatinibem.

Důležité je dbát na nutnost jeho vysazení sedm dní před operací, protože hrozí riziko pooperačního krvácení. Nežádoucím účinkem při překročení dávek může být hypertenze, nervozita, nespavost i kožní reakce.

Závěr

K fytofarmakům je však potřeba přistupovat jinak, než je zvykem v klasické farmakoterapii. Nejedná se o jednu účinnou látku, ale obvykle o extrakt s více účinnými látkami, a proto je přesný mechanismus účinku hůře odhadnutelný. Vnější vlivy jako např. způsob pěstování, místo i povětrnostní vlivy při pěstování či charakter zpracování mají význam v produkci obsahových látek. Tyto přípravky z tzv. „domácí výroby“ pak nemají jednoznačně definován obsah a tím může dojít k chybám při dávkování což může vést nejen k neefektivitě, ale i k významné toxicitě. Výhodou  fytofarmak a potravinových doplňků je menší množství nežádoucích účinků, volný prodej a roky tradičního užívání. Bohužel často nelze zcela objasnit mechanismus účinku a i ověření vzájemných interakcí s léčivými přípravky je obtížnější. Léčba fytoterapií  a potravinovými doplňky je a bude vždy jen doplňková se snahou o ovlivnění méně závažných nežádoucích účinků léčby s cílem zvýšit kvalitu života pacientů.