Obsah:
Co je to prostata
Prostata je malá žláza, která obklopuje horní část mužské močové trubice. Je umístěna těsně pod hrdlem močového měchýře a svou zadní plochou naléhá na stěnu konečníku. Úlohou prostaty je v tvorba tekutiny, která je součástí ejakulátu, kde podporuje transport spermií.
Zhoubné nádory prostaty
Většinu zhoubných (maligních) nádorů prostaty tvoří karcinom a při histopatologickém vyšetření je nejčastěji zjištěn adenokarcinom. Ten zpravidla vzniká v periferní části žlázy (tzv. periferní zóně) a proto zejména v počátečním stádiu nemusí nemocnému způsobit žádné subjektivní obtíže.
Nemaligní (nezhoubné) onemocnění prostaty
Prostata bývá také často postižena nemaligním onemocněním - tzv.benigní hyperplazií (BPH), která na rozdíl od karcinomu vzniká zbytněním tkáně v centrální části prostaty (tzv. centrální zóně) a projevuje se různými obtížemi při močení.
Výskyt karcinomu prostaty
Karcinom prostaty je nejčastější onkologickým onemocnění mužů u nás. V období mezi r.1990 - 2001 došlo k zvýšení jeho incidence (výskytu) přibližně o 100 %. Přestože nárůst mortality (úmrtnosti) na to onemocnění není zdaleka tak rychlý - spíše je v posledních letech neměnný-, v porovnání s jeho incidencí, je třetí nejčastější příčinnou úmrtí na zhoubný nádor u mužů v České republice.
Incidence karcinomu prostaty vzrůstá s věkem, před čtyřicátým rokem života se jedná o vzácné, ojedinělé případy, mezi 40 - 50 lety je výskyt nízký, s postupnou akcelerací po "padesátce".
Podrobné informace (data a grafy s incidencí a mortalitou) jsou k dispozici na internetu (http://www.svod.cz),http://www.uzis.cz/registry-nzis/nor, http://www.uroweb.cz/.
Ne všichni nemocní, kteří mají karcinom prostaty jsou jím také ohroženi. Při autopsii padesátiletých mužů, kteří zemřeli na jiné onemocnění, je v 30 % nalezen asymptomatický ("bezpříznakový") karcinom prostaty. Při stejném vyšetření osmdesátníků se záchyt blíží již 100 %.
Příznaky, vyšetření, stanovení diagnózy
V časných stádiích onemocnění většina nemocných nemá žádné obtíže. Na přítomnost onemocnění nás většinou upozorní zvýšená hladina prostatického specifického antigenu (PSA) nebo subjektivní obtíže.
PSA je bílkovina produkovaná buňkami prostaty. Její hladina nebývá zvýšená pouze u karcinomu, ale u jiných onemocnění prostaty - benigní hyperplazie (u 25 % nemocných) a zánětů prostaty. Přestože PSA není přímo specifický marker, má většina nemocných s karcinomem prostaty jeho hladinu zvýšenou.
U pokročilých nádorů prostaty může mít pacient pozorovat podobné obtíže jako při nezhoubném zvětšení prostaty (benigní hyperplasie prostaty). Většinou se jedná o obtíže s močením, které jsou označovány jako LUTS („Lower Urinary Tract Symptom“). Patří k nim obtížné a časté močení. Vzácněji se projeví nádor přítomností krve v moči (hematurie).
„Generalizované onemocnění“ se projevuje přítomností obtíží, které jsou způsobeny přítomností vzdálených nádorových ložisek (metastáz). Nejčastějším místem kam se tento nádor šíří jsou kostra. K obtížím nemocného v tomto stádiu onemocnění patří zejména bolesti. Někdy se může onemocnění projevit tzv. patologickou frakturou (zlomení kosti bez adekvátního poranění).
V rámci odborného urologického vyšetření je prostata vyšetřena ultrazvukem přes konečník a je z ní proveden odběr vzorků tenkou jehlou k histopatologickému vyšetření. Někdy může být histologické stanovení diagnózy biopsií velmi problematické. Je tomu zejména tam, kde je vlastní nádorové ložisko malé a na onemocnění máme podezření na základě zvýšené hladiny PSA. Je to způsobeno tím, že nádorové ložisko v prostatě nemá při vyšetření ultrazvukem specifický obraz. V případě, že je nutno biopsii opakovat – při negativní histologii a přetrvávajícímu podezření na přítomnost onemocnění – může být pomocí provedení některých speciálních vyšetření, využívající zejména NMR.
Při histologickém vyšetření je pak stanovena vlastní diagnóza karcinomu prostaty. Kromě zjištění samotného nádoru ve vzorcích z prostaty určuje patolog jeho typ a biologickou agresivitu stanovením buněčné diferenciace nádorových buněk a tzv. Gleasonova skóre (škála od č.2 do č.10 - čím vyšší, tím agresivnější chování).
| Gleasonovo skóre | Diferenciace nádoru | Riziko lokální progrese během deseti let (%) |
| 4 a méně | dobrá | 25 |
| 5 - 7 | střední | 50 |
| Nad 7 | špatná | 75 |
Po stanovení diagnózy je nutno určit rozsah onemocnění (stádium choroby). Při tom vycházíme z výsledků vyšetření prostaty konečníkem a některých speciálních vyšetření - hladina PSA, CT pánve, scintigrafie skeletu, rentgen plic (ne vždy je nutno provádět všechna).
Při lokalizovaném onemocnění karcinomem je nádor omezen pouze na žlázu a není zjištěno jeho šíření mimo prostatu (nejsou metastázy). Rozlišujeme tzv. časný karcinom prostaty - nádor je lokalizován uvnitř prostaty a její pouzdro jim není narušeno - a tzv. lokálně pokročilý karcinom prostaty, při kterém je pouzdro prostaty nádorem postiženo, a ten může prorůstat i do bezprostředního okolí prostaty.
Při generalizovaném onemocnění karcinomem je zjištěno metastatické šíření nádoru. Nejčastějším cílem metastáz jsou pánevní mízní uzliny a skelet. Může se však (i když zdaleka ne tak často) šířit i do dalších orgánů.
Před stanovením léčebného plánu je možné určení „míry rizika“ vyplývajícího pro pacienta z přítomnosti určitých prognostických faktorů onemocnění. V praxi se k tomu používají speciální nomogramy a kalkulátory, které jsou dostupné na internetu. Jejich interpretace však může být u konkrétního pacienta problematické, a v některých případech i zavádějící.
Diferenciální diagnóza umožňuje odlišit přítomnost jiných chorob, které mohou mít podobné příznaky:
- benigní hyperplazie prostaty (BPH)
- záněty prostaty
- nádory močového měchýře
Způsob léčby závisí na:
- histopatologickém nálezu nádoru a jeho klasifikaci
- stádiu onemocnění
- biologickém stavu nemocného
- přítomnosti dalších onemocnění
- přání nemocného
Léčba
Metoda přísného sledování ("watchful waiting" ) se používá u starších nemocných s neagresivním průběhem onemocnění, označovaným někdy jako tzv. latentní nebo incidentální karcinom prostaty. Jedná se o malý, dobře diferencovaný, málo agresivní (Gleason skóre do 6) nádor, omezený na žlázu s nízkou hodnotou PSA, která svědčí pro nepřítomnost metastáz.
U nemocných s lokalizovaným karcinomem prostaty je nejčastěji provedena buď radikální prostatektomie (radikální operace) nebo léčba zářením (radioterapie).
Radikální prostatektomie spočívá v odstranění celé prostaty - na rozdíl od operace prostaty pro obtíže při benigní hyperplazii, kdy se odstraňuje jen zbytnělá část prostaty - (se semennými váčky a v napojení močového měchýře zpět na močovou trubici).
Operaci lze provést klasicky otevřenou cestou nebo tzv. miniinvazivními operačními technikami:
- otevřená radikální prostatektomie
- laparoskopická radikální prostatektomie
- robotická radikální prostatektomie
Princip operace je stejný při všech uvedených operačních technikách.
Operace je prováděna u nemocných, kteří jsou v dobrém biologickém stavu a nemají další závažná onemocnění. Tato operace může výrazně změnit kvalitu života nemocného. Inkontinence (porucha udržení moči) s ní spojená bývá přechodného charakteru a většinou se postupně upraví do 12 měsíců od operace. Trvalá porucha udržení moči se po této operaci může vyskytnout u 10 - 20 % nemocných. Radikální prostatektomie může mít dopad i na sexuální život v podobě poruchy erekce (je vyjádřena v různém stupni až v 70 - 80 %). Z dlouhodobého hlediska ale právě tato operace poskytuje u nemocných v tomto stádiu onemocnění nejlepší šanci na přežití. Nemocný musí být dále trvale a pravidelně sledován, protože onemocnění se může vrátit i po více letech.
Radioterapie (léčba zářením) je významnou a účinnou metodou v léčbě nemocných s lokalizovaným karcinomem prostaty. Je alternativou k operační léčba u časných stádií lokalizovaného karcinomu prostaty. Podle doporučení České urologické společnosti je spíše vhodná pro muže starší, může se dalšími interními onemocněními extrémně zvyšujícími riziko operačního výkonu nebo pro muže odmítajícími operační léčbu.
Léčba zářením je obecně prováděna dvojím způsobem – zevní radioterapií, kdy je zdroj záření(fotony) mimo tělo pacienta a nebo tzv. brachyterapií, kdy je zdroj záření aplikován přes kůži v podobě radioaktivních zrn přímo do nádorem postižené prostaty. Převážná většina nemocných s karcinomem prostaty léčených zářením podstupuje zevní radioterapii.
Zde se za zcela standardní považuje technika konformní 3D radioterapie. Na většině pracovišť se v současné době využívá již technika intenzivně modulované radioterapie (IMRT) i technika obrazem řízené radioterapie (IGRT). Další možností zevní radioterapie je využití protonové terapie. Nejedná se o novou technologii, ale její využití se v posledních letech rozšiřuje. Teoreticky by šetření zdravých tkání u této techniky mělo být vyšší. Evropská urologická společnost (EAU) však zdůrazňuje potřebu jejího srovnání s konvenčními technikami radioterapie. Považuje ji za experimentální alternativní metodu k dosavadní radioterapii. Dá se říci, že její hlavní využití je v současné době u jiných typů nádorů.
Léčba brachyterapií je vhodná především pro nemocné s časným karcinom prostaty, kteří nemohou nebo nechtějí podstoupit radikální chirurgickou léčbu. Indikace k této léčbě má přísná kritéria a je soustřeďována do specializovaných center.
V léčbě s nemocných s lokálně pokročilý karcinomem prostaty je stále dávána přednost ozařování před operací, přestože v posledních letech je trend operovat i pokročilejší nádory (nádory T3 dle TNM klasifikace).
Zpravidla kombinujeme léčbu zářením s hormonální léčbou (viz dále). Dávka záření u nádoru prostaty je vysoká a aplikuje se postupně, proto tato léčba trvá 6 - 8 týdnů. Účinek léčby nastupuje postupně - s maximem přibližně za šest měsíců - a i po této léčbě musí být nemocný trvale sledován.
Přes použití moderních technologií je také léčba zářením provázena vedlejšími účinky, které mohou mít významný vliv na kvalitu života pacienta. Patří sem především postradiační zánět močového měchýře (středně těžký až těžký u 3,2 - 20 % léčených). Projevuje se častým a imperativním močením nebo inkontinencí. Ozařování může také způsobit zánět konečníku (středně těžký až těžký u 2,7 - 19 % léčených) projevující se průjmovitou stolici nebo krvácením z konečníku. Důsledkem záření může být i porucha erekce. Její úplná ztráta se při použití moderní konformní techniky radioterapie vyskytuje u 20 % nemocných a při nutnosti ozáření celé pánve (pokročilé onemocnění, event. při postižení mízních uzlin pánve) až u 44 %.
Generalizované onemocnění karcinomem prostaty je stádium choroby, jejíž průběh lze jen zpomalit, nikoli vyléčit. Karcinom prostaty je většinou svým růstem závisí na androgenech (mužské hormony) a této skutečnosti využíváme v hormonální léčbě - snižujeme hladinu těchto hormonů a bráníme jejich vlivu na nádorové buňky. Tohoto účinku dosahujeme buď chirurgickým odstraněním obou varlat (spolehlivě zajistí nízké hladiny mužských hormonů) nebo pomoci medikamentů (nemusí vždy zcela spolehlivě snížit hladinu androgenů, některé léky mohou způsobit zažívací obtíže nebo nadměrně zatěžovat srdeční oběh). Důsledkem obou forem hormonální léčby je ztráta libida a impotence. V případě medikamentózní léčby se může jednat o vratný stav (pokud je tato léčba jen po omezenou dobu), v případě chirurgického odstranění varlat jde o stav nevratný. K dalším vedlejším účinkům hormonální léčby v různé míře vyjádřeným patří: návaly horka, bolesti hlavy, sklon k podrážděnosti, nesoustředěnost, depresivní nálady, zvětšení prsů a bolesti prsních bradavek.
Po určité době přestává být hormonální léčba účinná a onemocnění pokračuje. Pokud to klinický stav nemocného umožní pokoušíme se jeho průběh a některé obtíže nemocného ovlivnit podáváním systémové chemoterapie.
Důležitou součástí péče o nemocné s generalizovaným onemocněním je léčba tlumící různé obtíže nemocného, zejména léčba bolesti . Každý onkolog získal v průběhu svého vzdělání a praxe nezbytné zkušenosti s léčbou bolesti. V případě hůře zvládnutelných stavů jsou důležitou pomocí tzv. centra bolesti - (http://www.pain.cz).
