O neuroendokrinních nádorech

Neuroendokrinní nádory patří ke vzácnějším nádorům. Nemáme přesné údaje o jejich počtech, protože některé z těchto nádorů mohou růst velmi pomalu a nemusí během života působit výrazné příznaky. Údaje o výskytu v jednotlivých zemích se liší, což může být způsobeno nejednotnou klasifikací a také různou úrovní zdravotní péče. Výskyt proto jen odhadujeme asi na 2-3 případy na 100 000 obyvatel.

Asi 5% neuroendokrinních nádorů mohou být součástí vzácných dědičných onemocnění.

Neuroendokrinní nádory vznikají nekontrolovaným dělením tzv. neuroendokrinních buněk. Nejčastěji se vyskytují v trávicím traktu nebo v plicích.

Tyto nádory jsou typické tím, že mají schopnost tvořit, hromadit a uvolňovat biologicky aktivní látky hormonální povahy. Podle toho, jaký typ hormonu produkují, jsou někdy i nazývány. Nádor produkující inzulin se nazývá inzulinom, nádor produkující glukagon se jmenuje glukagonom. Dnes známe více než 30 různých druhů hormonálních látek, které mohou tyto nádory produkovat. Některé nádory produkují i větší počet hormonálně aktivních látek současně. Jejich tvorba a uvolňování ovlivňuje i příznaky pacienta a klinický obraz nemoci. Mohou způsobovat zrudnutí, průjem, dušnost, bušení srdce, pokles hladiny cukru a další.

Některé neuroendokrinní nádory mohou růst velmi pomalu. Jiné neuroendokrinní nádory rostou rychle a vytváří metastázy. Proto je řadíme mezi onkologická onemocnění. Nádory mohou způsobovat obecné příznaky vyplývající z místního růstu nádoru i příznaky související s nadprodukcí příslušné biologicky aktivní látky. Z toho vyplývá, že klinický obraz onemocnění může být velmi pestrý v závislosti na způsobu růstu nádoru a charakteru produktu nádorových buněk.

Problematika těchto nádorů je poměrně složitá, proto se na diagnostice a léčbě většinou podílejí specialisté různých odborností. Protože se jedná o nádory vzácné, řada lékařů se s nimi setká jen několikrát během své praxe a s některými vzácnými neuroendokrinními nádory se nesetká nikdy. Právě proto se snažíme směřovat léčbu do center, kde je s léčbou více zkušeností.

Neuroendokrinní nádor dobře diferencovaný (starší označení karcinoid)

Malý nádor se může chovat nezhoubně a zjistí se někdy zcela náhodně například při operaci přívěsku slepého střeva (apendixu).

Neuroendokrinní nádor, grade 1 a 2

Liší se v produkci hormonů podle toho, kde jsou uloženy. Jiné hormony tvoří nádory plicní a jiné zase nádory v tenkém střevu. Nejčastěji produkují biologicky aktivní látku- serotonin. Serotonin se v těle přemění na kyselinu hydroxyindoloctovou, kterou můžeme prokázat v moči. Tento typ nádoru může mít schopnost zhoubného nádoru šířit se nekontrolovaně do okolních orgánů a vytvářet i vzdálené metastázy.

Podezření na neuroendokrinní nádor můžeme mít již z vyšetření krve nebo moče, definitivní potvrzení diagnózy záleží však na zhodnocení vzorku tkáně odebrané z nádoru. Hodnocení vyžaduje zkušeného patologa, proto prosazujeme tzv. dvojí čtení, kdy nález kontroluje zkušený patolog, specialista na tuto problematiku.

Podle toho jaké látky nádor vylučuje a v jakém množství, mění se i klinický obraz nemoci. Může se projevit necharakteristickými bolestmi břicha, úbytkem na váze, průjmy nebo příznaky z úplného uzávěru střeva. Nádory umístěné v plicích se projevují kašlem, vykašláváním krvavého hlenu, bolestmi na hrudi, opakovanými záněty plic apod.

Špatně (nízce) diferencované nádory - grade 3

Jsou vysoce zhoubné, metastazují, léčbou  volby je chemoterapie.

Při pokročilém onemocnění může někdy nastat tzv. karcinoidový syndrom. Jedná se o stav, který naštěstí postihuje méně než 10% pacientů s tímto nádorem. Projevuje se záchvatovitým červenofialovým zrudnutí obličeje a krku, které trvá několik vteřin až minut, je provázeno bušením srdce, poklesem krevního tlaku a záchvaty dušnosti.

Karcinoidová krize je stav, při kterém dochází k vystupňování výše uvedených příznaků, dušnost přechází do křečovitého stažení průdušek, nízký tlak je vystřídán vysokými hodnotami, může dojít k srdečnímu selhání. Tento závažný a život ohrožující stav může být vyvolán spontánně nebo silnější emocí, požitím alkoholu, čaje, ořechů, rajčat, banánů, ananasu, kiwi nebo podáním některých léků.

Diagnóza

Diagnóza neuroendokrinních nádorů se opírá o přítomnost výše popsaných příznaků, o laboratorní, ultrazvukové a radiologické vyšetření, o endoskopické vyšetření a o specielní vyšetření na odd. nukleární medicíny.

Laboratorní vyšetření

• Průkaz kyseliny hydroxyindoloctové (5-HIOK), která je důsledkem přeměny hormonální látky serotoninu. Podstatou je sběr moče za 24 hodin, přesné změření množství moče a odlití vzorku na vyšetření. Je potřeba dodržovat v době sběru specielní dietu. Zvýšené hodnoty mohou vyvolat banány, ananas, kiwi, různé druhy ořechů, avokádo, švestky, rajčata, grapefruit, olivy.
• Stanovení chromograninu A, látky, která se vyskytuje v nádorových tkáních neuroendokrinní povahy. Slouží jako ukazatel návratu nebo aktivity nemoci. Vyšetřuje se z odběru krve. Jeho zvýšení neznamená automaticky diagnózu neuroendokrinního nádoru, protože může být zvýšený i při jiných onemocněních nebo při užívání některých léků.
• Vyšetření hladin ostatních hormonů, které se vztahují k nemoci

Ultrazvukové vyšetření je všeobecně nejdostupnější metodou, obzvláště pro vyšetření jater, slinivky břišní a okolí. Pod kontrolou ultrazvukem lze také někdy odebrat vzorek tkáně k vyšetření pod mikroskopem.

Rentgenové vyšetření, CT (počítačová tomografie) a MR ( magnetická rezonance) jsou rovněž zobrazovací metody, které zpravidla přispívají ke stanovení diagnózy a k určení stadia nemoci.

Oktreoscan (oktreotidový sken) je scintigrafické vyšetření, které se provádí na oddělení nukleární medicíny. Oktreotid je jednak diagnostická a jednak léčebná látka. Dobře diferencované neuroendokrinní nádory obsahují na svém povrchu místa, která nazýváme receptory a izotopem označený oktreotid se na ně dokáže navázat. Tak dokážeme zjistit, kde všude v těle se příslušný nádor nachází. Dávka záření je při tomto vyšetření velmi malá.

Endoskopické vyšetření patří mezi vyšetřovací techniky, kdy vyšetřujeme duté orgány jako je žaludek, dvanácterník, střevo nebo průdušky přístrojem ve tvaru dlouhé a ohebné hadice. Optickými vlákny je obraz přenášen na obrazovku, kde vidíme skutečný a zvětšený obraz sliznice. Při těchto vyšetřeních je možné také získat vzorek tkáně k dalšímu vyšetření.

Prognóza

Pro určení předpovědi dalšího vývoje onemocnění má zásadní význam stanovení stádia onemocnění, zda se jedná o onemocnění lokalizované nebo rozeseté po organismu. Důležitá je i velikost původního nádoru, nádory do 2 cm mají lepší prognózu než nádory větší. Důležité je i umístění (lokalizace), protože nádor může způsobovat potíže již svým uložením např. v průdušce. Velmi důležitý je výsledek hodnocení patologa. Tzv. dobře diferencované nádory mají lepší prognózu než nádory málo nebo nízce diferencované. Hodnotí se hormonální produkt v nádoru, proliferační index - počet buněk v buněčném cyklu a mitotický index (počet mitóz).

Léčba

Léčba závisí na radě faktorů včetně typu, velikosti a umístění nádoru, zda se již rozšířil z původního místa do jiných částí těla, a na celkovém zdravotním stavu. Léčba se zaměřuje jednak na potlačení příznaků, jednak na omezení velikosti nádoru. Cílem léčby by měl být záměr úplného vyléčení, ale někdy i při pokročilém onemocnění dosáhneme vhodně zvolenými metodami léčby dobré kvality života a to i v případech generalizovaného onemocnění (pokročilého onemocnění s metastázami).

• Chirurgická léčba vede k odstranění příslušného nádorového ložiska nebo alespoň k jeho zmenšení. Radikální odstranění je dosud jediným postupem, jehož cílem je vyléčení pacienta. Svůj význam má i paliativní výkon s cílem zmenšení masy nádoru nebo zmenšení jaterních metastáz.
• Jedinou ověřenou hormonální léčbou je aplikace analog somatostatinu, která mají specifickou vazbu k somatostatinovým receptorům a které jsou přítomny na buňkách většiny neuroendokrinních nádorů. Somatostatin je přirozená hormonální látka. K léčbě se využívají deriváty, které mají výrazně delší biologický poločas a je možné je podávat injekčně 1x za 4-8 týdnů. Biochemická odpověď, tzn. útlum sekrece nadprodukce hormonů je pozorována asi u 30-70% pacientů. Velmi příznivý efekt je zvláště tam, kdy má pacient průjem nebo stavy zrudnutí. Byl prokázán i antiproliferativní efekt  u nádorů funkčních i nefunkčních, pokud je původní ložisko ve  střední části střeva (myslí se vývojová část). Vedlejší účinky této léčby nejsou příliš časté, patří k nim například tvorba žlučových kamenů, špatná funkce žlučníku, bolest hlavy nebo průjem.
• Imunoterapie interferonem alfa se používá někdy samostatně a někdy v kombinaci se somatostatinovými analogy ( viz výše). Stimuluje přirozený obranný systém organizmu-imunitní systém, a tak může pomoci organizmu s nádorem bojovat. Je k dispozici ve formě pera, díky kterému si pacient píchá sám injekce. Pokud má pacient z aplikace obavu, aplikuje injekce zdravotní sestra.
• Biologická léčba může být vhodná u pacientů s pokročilým onemocněním a jsou daná kritéria, kdy lze  léčbu nasadit, kdy je možné očekávat odpověď na léčbu. V současné době se pozornost upírá na studium nádorové buňky a úlohu molekulárních drah. Přenos těchto poznatků do klinického zkoušení je slibnou cestou dalšího dramatického pokroku v léčbě.
• Úloha chemoterapie není jednoznačná. Nejlepší odpověď lze očekávat u nádorů nízce diferencovaných. Tyto nádory jsou obvykle sekrečně neaktivní, nezpůsobují výrazné hormonální příznaky. Odpověď je u těchto pacientů až u 70%.
• Embolizace jaterních metastáz se provádí s cílem zmenšení nádorové masy a snížení homonální produkce.
• Radiofrekvenční ablace RFA je metoda založená na termické destrukci (ohřevu) vysokofrekvenčním střídavým elektrickým proudem. Použití je však omezeno pro ložiska jater do 3 cm.
• Cílená terapie radionuklidy je způsob léčby, při které se radioaktivní látka dopraví  nosiči  přímo do nádoru. V současné době je dostupná pouze na zahraničních pracovištích.

Dispenzarizace neboli další sledování nemocného

Každý pacient s výše uvedeným onemocněním potřebuje soustavnou léčebnou péči a měl by být dlouhodobě sledován na specializovaném pracovišti, které má s léčbou těchto pacientů zkušenost.

Doporučená literatura

1. Sedláčková E., Bajčiová V. a kolektiv: Neuroendokrinní nádory, Maxdorf Jessenius 2016.
2. Louthan O. Neuroendokrinní nádory. Grada 2006
3. Lukáš M., Louthan O. Neuroendokrinní nádory trávicího traktu. Maxdorf 2006
4. Novák J., Šachlová M. Karcinoidy v populaci České republiky. Klinická onkologie 21; 2, 2008
5. Herder WW., Hofland LJ. Somatostatin Receptors in gastroenteropancreatic neoroendocrine tumors. Endocrine-Related Cancer ; 10, 2003
6. Petruželka L. et al. Karcinoid. Maxdorf 2004
7. Šachlová M., Vyzula R., Novák J. Karcinoid. Klinická onkologie 16;3, 2003
8. Šachlová M., Řiháčková P. Neuroendokrinní nádory. Informace pro pacienty. Novartis Oncology. 2006
9. http://neuroendokrinni-nadory.cz/
10. http://www.ipsen.cz...roendokrinni-nadory