O zhoubných nádorech jícnu

Co je to jícen, kde se nachází a jaká je jeho funkce?

Jícen (esophagus) tvoří úplný začátek zažívacího traktu. Je to trubice tvořená svalovinou, která navazuje v horní části na dutinu ústní. Strava rozmělněná v dutině ústní se při polykání posouvá jícnem do jeho dolní části a pokračuje do žaludku. Přechod dolní části jícnu do žaludku je opatřen svalovým svěračem (speciálními svaly), které brání samovolnému vracení se stravy z žaludku zpět do oblasti jícnu.

Jako nádory jícnu označujeme maligní onemocnění vznikající maligním zvratem dlaždicového epitelu jícnu (epidermioidní karcinom) nebo epitelu Barretova jícnu či mucinosních žláz stěny jícnu (adenokarcinom).

Epidemiologie

Onemocnění se vyskytuje častěji u mužů než u žen a dle věkově specifické incidence maximum výskytu onemocnění je mezi 50-70 roky. V České republice je hlášeno asi 500 nových případů onemocnění ročně.

Jaké jsou rizikové faktory vzniku rakoviny jícnu?

Jaké jsou příznaky onemocnění?

Nejčastějším příznakem je dysfagie (porucha polykání), odynofagie (bolestivé polykání) a váhový úbytek. Jícen je však tak elastický, že k dysfagii dojde až při 50% zúžení jícnu. Jedná se tedy většinou již o pozdní příznak. Nemocní zřídka vyhledají lékaře dříve. Váhový úbytek a kachexie jsou také většinou příznaky pokročilého stadia onemocnění. Na nádory jícnu je třeba myslet při dlouhodobější bolesti za hrudní kostí, kašli, chrapotu.

Diagnostika nádorů jícnu

Cílem diagnostiky je prokázat nádor (histologická verifikace), stanovení odpovídajícího klinického stadia onemocnění (určení pokročilosti onemocnění) a na základě výsledků doporučit optimální léčbu.

Základem diagnostiky je klinické vyšetření, spočívající v kvalitně odebrané anamnéze pacienta zaměřené na příznaky onemocnění (poruchy polykání, chrapot, kašel, regurgitaci (obsah žaludku se vrací do jícnu nebo až do úst, zvracení krve,) a stejně tak na celkový stav pacienta (váhový úbytek, bolesti). Při vyšetření se lékař zaměřuje na stav výživy pacienta, pátrá po zvětšených uzlinách, vyšetřuje dýchání a pohmatem vyšetří břicho pacienta. Diagnostiku doplní laboratorní vyšetření krve. Ezofagoskopie je endoskopická metoda, která odhalí přesnou lokalizaci postižení jícnu. Zároveň umožní odběr materiálu na histologické nebo cytologické vyšetření (biopsie).

Endosonografie jícnu je endoskopické vyšetření jícnu ultrazvukovou sondou, která se zavádí podobně jako při ezofagoskopii. Tímto vyšetřením lze zjistit, jak hluboko prorůstá nádor do jícnu a zda jsou nádorem postiženy okolní uzliny

Kontrastní RTG vyšetření baryem (ezofagografie) je vyšetření při kterém pacient polyká speciální řídkou kaši, která je dobře vidět na rentgenu. Nádor je patrný jako zúžené místo v jícnu. Vyšetření je je možné i tehdy, kdy zúženým místem nepronikne endoskop při ezofagoskopii. Počítačová tomografie (CT) upřesňuje rozsah tumoru a jeho vztah k okolním strukturám (dýchací cesty, velké cévy). Může odhalit metastázy v okolních uzlinách. Umožňuje vyšetřit játra k vyloučení jaterních metastáz.

Positronová emisní tomografe (PET) přispívá k diagnostice vzdálených lymfatických či hematogenních metastáz. Ještě přesnější informaci přináší kombinovaná metoda PET/CT.

Další vyšetřovací metody mohou být indikovány individuálně podle aktuální situace konkrétního nemocného. Nádorové markery mají v diagnostice karcinomu jícnu okrajové místo a v případě positivity těchto markerů se používají spíše ke sledování dynamiky onemocnění v průběhu léčby.

Léčebné možnosti nádorů jícnu

Nádory jícnu jsou typickým příkladem mezioborové spolupráce při plánování a realizaci léčby. Na stanovení optimální strategie léčby je nutná spolupráce radiologa, chirurga a onkologa či radioterapeuta. V léčbě nádorů jícnu se používají různé metody léčby (chirurgie, chemoterapie, radioterapie) a o jejich použití rozhoduje kromě celkového stavu pacienta i rozsah onemocnění (klinické stadium, TNM klasifikace).
V případě selhání protinádorové léčby či pokud zahájení onkologické léčby není možné s ohledem na celkový stav pacienta, používá se léčba symptomatická, zaměřená na tlumení symptomů (projevů) onemocnění.

Chirurgická léčba

Nemocní s nádorem v časném stadiu bez metastáz mohou být kandidáty chirurgické léčby. Podle výsledku operace může být vhodná zajišťovací (adjuvantní) léčba. Jejím cílem je zničení případných zbývajících nádorových buněk. Většinou se používá kombinace chemoterapie a radioterapie.

V případě pokročilejšího nádoru může být před operací podána chemoterapie v kombinaci s radioterapií (chemoradioterapie). Cílem takového postupu je zmenšení nádoru.
U některých nádorů může dojít po takovéto chemoradioterapii k úplnému vymizení nádoru, v těchto případech pak operace nemusí být nutná.

Nemocní s inoperabilním tumorem nebo vzdálenými metastázami jsou léčeni paliativními metodami (radioterapie, chemoterapie, současně probíhající – neboli konkomitantní chemoradioterapie, brachyterapie).
Bez ohledu na klinické stadium je velmi důležitá podpora výživy, protože naprostá většina nemocných má v době zahájení terapie závažný váhový úbytek, který zhoršuje výsledky a toleranci všech druhů léčby.
Barrettův jícen je nejzávažnějším rizikovým faktorem pro vznik adenokarcinomu jícnu. Riziko narůstá s délkou postižené části jícnu Pacienti s Barretovým jícnem musí být pravidelně endoskopicky sledováni gastroenterologem. M“že být vhodné odstranění postižené části sliznice jícnu endoskopicky nebo chirurgická resekce části jícnu.

Nechirurgické léčebné možnosti (chemoradioterapie, radioterapie, chemoterapie)

Nemocní s pokročilým inoperabilním onemocněním bez vzdálených metastáz jsou kandidáty ke konkomitantní chemoradioterapii. Nejčastěji používaná kombinace je založena na chemoterapii (cisplatina/5-fluorouracil) podané současně s radioterapií. Spinocelulární karcinom jícnu je citlivější k chemoterapii i radioterapii než adenokarcinom.
Konkomitantní chemoradioterapie je sice efektivní, ale je zatížena vážnými vedlejšími nežádoucími účinky (poškození sliznice trávicího traktu, infekce sliznic, nechutenství, nevolnost až zvracení a změny krevního obrazu), které mohou zhoršovat celkový stav nemocných a někdy vést až k přerušení léčby. U lokálně pokročilých tumorů může mít konkomitantní chemoradioterapie srovnatelné výsledky jako chirurgická léčba.
Samostatná radioterapie je pro nízkou účinnost vyhrazena pro paliativní léčbu či případy kdy, je podání chemoterapie kontraindikováno.
Před zahájením radioterapie, v případě výrazných či hrozících výrazných zúžení jícnu, je vhodné konzultovat provedení gastrostomie endoskopicky (PEG) či operačně. Při gastrostomii je zavedena hadička do žaludku, kterou je možné podávat výživu. Provedení gastrostomie je důležitou součástí paliativní léčby.
Chemoterapie jako samostatná léčebná modalita se používá dominantně v paliativních indikacích lokálně pokročilého onemocnění. Zde je však její efektivita menší ve srovnání s konkomitantní chemoradioterapií. Další indikací je paliativní léčba metastatického onemocnění. Nejčastěji používaná cytostatika v léčbě nádorů jícnu jsou cisplatina , 5fluorouracil.

Doporučené sledování

Všichni pacienti s ukončenou léčbou nádoru jícnu by měli být pravidelně sledováni. V prvním roce v intervalu 4 měsíce a v následujících letech každých 6 měsíců. Náplň pravidelného sledování je doporučováno individuálně, tj. například u pacientů s přetrvávajícími či znovu se objevujícími polykacími potížemi (endoskopické kontroly, radiologické vyšetření).