O karcinomu žaludku

Jak vypadá žaludek a jaká je jeho funkce?

Po polknutí sousta se strava dostává do jícnu a odtud do žaludku. Žaludek (latinsky ventriculus, řecky gaster) je umístěn v horní polovině břicha pod hrudní kostí, má vakovitý tvar a slouží k přechodnému hromadění požvýkané potravy. Po naplnění žaludku potravou je obsah zpracováván jednak mechanicky – žaludečními pohyby (peristaltika), jednak chemicky účinkem žaludečních štáv (chemicky). To je důležité pro trávení potravy. Významnou složkou žaludečních šťáv je kyselina chlorovodíková, díky ní je prostředí v žaludku velmi kyselé. Ze žaludku se natrávená strava dostává po malých částech do dvanácterníku (duodenum), který je první částí tenkého střeva a kde dále pokračuje proces trávení. Stěna žaludku je tvořena hlavně hladkými svaly, zevnitř je vystlán sliznicí.

Co je to rakovina žaludku?

Je to nádor vznikající postupnou nádorovou přeměnou buněk žaludeční sliznice, odborným názvem karcinom. Vzácněji se v žaludku vyskytují také jiné druhy zhoubných nádorů, například lymfom, sarkom či karcinoid. Jejich léčba je v mnohém odlišná od karcinomu. V dalším textu se budeme věnovat karcinomu.

Jaké jsou rizikové faktory vzniku rakoviny žaludku?

V České republice je tato nemoc zjištěna přibližně u 15 pacientů na každých 100 000 obyvatel, častěji se vyskytuje u mužů. Většinou se nemoc vyskytuje ve věku nad 70 let. V posledních letech výskyt rakoviny žaludku celosvětově mírně klesá.

Přesná příčina vzniku karcinomu žaludku není jasná. Některé rizikové faktory ale nebezpečí vzniku nemoci zvyšují. Zmiňujeme hlavní rizikové faktory pro vznik karcinomu žaludku.

• Strava: Vyšší riziko onemocnění je spojené s vysokým příjmem soli, uzených potravin a naopak s nedostatečným zastoupením ovoce a zeleniny (nedostatek vitamínu A,C) v jídelníčku. Nebezpečná je konzumace potravin, které mohou být kontaminovány plísněmi (přítomnost aflatoxinů).
• Kouření: Kuřáci tabáku mají proti nekuřákům větší pravděpodobnost že onemocní karcinomem žaludku.
• Bakterie Helicobacter pylori se často vyskytuje v žaludku a její přítomnost zvyšuje riziko zánětu a vzniku žaludečního vředu. Stejně tak ale infekce touto bakterií zvyšuje pravděpodobnost vzniku karcinomu žaludku. Je důležité zdůraznit, že nádor žaludku vzniká jen u zlomku procenta infikovaných jedinců. Přesný způsob jakým tato bakterie zvyšuje riziko vzniku rakoviny žaludku není znám. Závislost na infekci jistě není přímá. V některých zemích je infikováno více než 50% obyvatelstva a přitom tyto státy nejsou na špici výskytu karcinomu žaludku. I když tato infekce zvyšuje riziko vzniku nádoru, samotný nádor není infekční. Nelze se nakazit rakovinou žaludku od člověka, který takto onemocněl.
• Chronické, tedy dlohodobé záněty žaludku jsou také rizikové. Nebezpečný je i dlouhodobý gastroesofageální reflux, tedy dlouhodobý zpětný tok kyselých žaludečních šťáv zpět do jícnu. Tento stav se může projevovat pálením žáhy. Dochází k poškození sliznice jícnu a spojení mezi jícnem a žaludkem a zvyšuje se riziko vzniku nádoru v této oblasti.
• Perniciózní anemie (zhoubná chudokrevnost): Jde o krevní onemocnění spojené s dlouhodobými změnami žaludeční sliznice a vyšším rizikem vzniku karcinomu žaludku.
• Dědičné faktory: V některých rodinách se vyskytuje tato nemoc častěji.

Je nutné vědět, že naprostá většina lidí s rizikovými faktory nikdy rakovinou žaludku neonemocní. Jde například o drtivou většinu jedinců infikovaných bakterií Helicobacter pylori. Naopak u některých nemocných nelze žádný rizikový faktor zjistit.

Pokud se někdo domnívá, že má zvýšené riziko nádorového onemocnění, měl by si o tom promluvit se svým praktickým lékařem. Ten by měl navrhnout případné vyšetření a zkusit najít způsob, jak toto riziko snížit. Je možné se také obrátit s dotazem přímo na některé onkologické pracoviště.

Co lze udělat pro snížení rizika onemocnění?

• Vyhýbat se konzumaci přesolených jídel.
• Snížit nadměrný příjem uzených potravin, které bývají navíc také přesolené.
• Příznivý vliv má konzervace potravin mražením oproti rizikovému uzení a nasolování.
• Konzumovat hodně ovoce a zeleniny, je to spojeno s dostatečnou dávkou vitaminu C a beta-karotenu.
• Je nutné podporovat nekuřáctví.

Jaké jsou příznaky onemocnění?

Nádory žaludku nemají typické příznaky. V časném stádiu, kdy je nádor ještě malý a nikam se nešíří, nemocní většinou nemají výrazné potíže. Postupně se může objevit pocit tlaku v nadbřišku (horní polovině břicha), pocit plnosti i po malé porci jídla, občasná nevolnost a zvracení. Často se nemoc projeví poklesem váhy a celkovou únavou. V pozdějším stádiu nemoci dochází častěji ke krvácení do žaludku a to se pak může projevit jako zvracení krve. Pokud krev zůstala nějakou dobu v žaludku a je natrávená, má černohnědou barvu podobnou kávové sedlině. Zvracená krev ale může také být červená. Pokud krev ze žaludku projde střevy, dochází k černému zbarvení stolice. Dlouhodobé drobné ztráty krve vedou k anemizaci – chudokrevnosti, která se projevuje únavností a slabostí, někdy také dušností.

Je nutné si uvědomit, že všechny tyto příznaky mohou být způsobeny řadou jiných nenádorových a méně závažných onemocnění. Nádor žaludku ale může dlouho probíhat bez jakýchkoliv příznaků a projeví se až v pokročilém stádiu onemocnění. Při jakýchkoliv pochybnostech je nutné vyšetření praktickým lékařem, který by měl zařídit případná potřebná vyšetření.

Stanovení diagnózy

Při podezření na nádor žaludku je nutné zjistit, zda jsou potíže pacienta opravdu způsobeny nádorem nebo mají jinou příčinu. Lékař pohovorem s nemocným zjistí jeho anamnézu, tedy jakýsi zdravotní životopis. V anamnéze se lékař ptá například, zda se již nějaké nádorové onemocnění v rodině pacienta vyskytlo, jaké jsou potíže, jak dlouho trvají, zjišťuje za nedošlo k náhlému zhubnutí, zda nejsou bolesti břicha nebo zda se neobjevila neobvyklá barva stolice, jestli není zácpa nebo průjem. Při vlastním vyšetření klade lékař důraz na pohmat břicha. Podrobnější vyšetření pak provádí obvykle specialista na nemoci trávicího ústrojí – gastroenterolog, eventuálně i jiný specialista, který se této problematice věnuje.

Ke speciálním vyšetřením patří:

Gastroskopie: Při tomto vyšetření je zaveden tenký ohebný přístroj s optikou ústy do jícnu a pak do žaludku, kromě jícnu a žaludku lze a většinou prohlédnout i část dvanácterníku. Před gastroskopií je obvykle sprejem provedeno znecitlivění krku. Při gastroskopii lze odebrat vzorek- biopsii z každého podezřelého útvaru. Tento vzorek pak vyšetří patolog a zjistí, zda jde o nádor nebo například jen o zánět.

Rentgen žaludku: Při tomto vyšetření je nutné polknout trochu speciální řídké kaše (bariová kaše), což umožní dobře zobrazit žaludek a jícen na rentgenu.

Endosonografie žaludku: Do žaludku je zaváděn podobně jako při gastroskopii ohebný přístroj, který má na konci ultrazvukovou sondu. Lze takto vyšetřit, jak hluboko je postižená stěna žaludku, zobrazí se také okolní lymfatické uzliny.

Kromě vyšetření vlastního žaludku je nutné vyšetřit i další části těla. Cílem je zjistit rozsah onemocnění, tedy zda jsou nádorem postižené lymfatické uzliny a zda jsou metastázy v dalších orgánech těla. Lékař doporučí vždy vhodnou kombinaci z dále uvedených vyšetření.

Ultrazvuk břicha - slouží k zobrazení orgánů břicha pomocí odrazu ultrazvukových vln. Při vyšetření se přikládá ultrazvuková sonda na břicho a obraz je vidět na obrazovce. Vyšetření je nebolestivé. Toto vyšetření může prokázat například jaterní metastázy nebo zvětšené lymfatické uzliny.

CT (počítačová tomografie) zobrazuje různé orgány těla a jejich chorobné změny pomocí počítačového zpracování rentgenového obrazu. Při tomto vyšetření je často nutné podat kontrastní látku do žíly nebo pacient takovouto látku musí vypít. Předem je vždy nutné zjistit, zda pacient neměl v minulosti na kontrastní látku alergii. Při CT vyšetření lze odebírat jehlou bioptický vzorek například z jater.

Rentgen hrudníku je zaměřený na vyhledávání případných metastáz v plicích.

PET (pozitronová emisní tomografie). Při tomto vyšetření je podána do žíly radioaktivně označená glukóza (forma cukru). Tato glukóza je vychytávána nádorem, který je pak zobrazen pomocí speciální kamery. Tato metoda se požívá v pátrání po případných metastázách.

PET/CT  kombinuje CT vyšetření a PET na jednom přístroji.

V některých případech nevede vyšetření k jasnému závěru a je proto nutné provedení laparoskopie. Při tomto zákroku je několika drobnými řezy zaveden do dutiny břišní přístroj ve tvaru trubice s kamerou a osvětlením. Je tak možné prohlédnout orgány v břiše, odebrat vzorky tkáně k bioptickému vyšetření a podle nálezu případně nádor i odoperovat.

Laboratorní vyšetření: Vyšetřením krevního obrazu lze zjistit anemizaci (chudokrevnost) při dlouhodobějším drobném krvácení z nádoru, základní biochemické vyšetření je obvykle zaměřeno mimo jiné na zjištění funkce jater.

Nádorové markery jsou látky, jejichž hladina v krvi může být zvýšena v přítomnosti nádoru. Vyšetření markerů má význam u pacientů s již prokázaným nádorem. Opakované vyšetření markeru v intervalech několika měsíců je jednou z možností, jak sledovat průběh onemocnění. Karcinom žaludku může provázet například vyšší hodnota markeru CEA nebo Ca 72-4.

Na základě výsledků vyšetření je stanoven rozsah postižení - stádium nádorového onemocnění. Pokud je nádor odstraněn při operaci, je přesné stádium onemocnění zjištěno až po vyšetření vyjmutého nádoru a okolních tkání s uzlinami.

Stádia karcinomu žaludku (zjednodušeně)

Jaké jsou možnosti léčby karcinomu žaludku?

Před rozhodnutím o léčbě je nutná znalost rozsahu nádorového onemocnění, je tedy nutné absolvovat potřebná vyšetření. Pacient by měl dostat vždy všechny potřebné informace o plánovaných vyšetřeních , plánu léčby a případných různých léčebných možnostech. Měl by mít také možnost získat dostatek informací o možných rizicích a případných vedlejších účincích protinádorové léčby. Je důležité, aby bylo dost času na dotazy a aby byly všechny nejasnosti vysvětleny. Je samozřejmé, že pacienta u takového pohovoru může podle jeho přání doprovázet některý příbuzný nebo jiná osoba.

Pacient si může přát zkonzultovat léčbu svého onemocnění ještě na jiném pracovišti a získat tzv. druhý názor.

Obvykle se na diagnostice a léčbě onemocnění podílí několik specialistů. Je to většinou gastroenterolog, chirurg, klinický onkolog a radioterapeut.

V léčbě karcinomu žaludku se uplatňuje léčba chirurgická, protinádorová chemoterapie a léčba ozařováním. Často je nutná kombinace těchto léčebných metod.

Nezbytnou součástí léčby nádorového onemocnění je také léčba podpůrná. Cílem podpůrné léčby je zvládnout možné vedlejší nežádoucí účinky protinádorové terapie, jako je například nevolnost a zvracení, infekční komplikace. Patří sem zvládnutí komplikací, které provází vlastní nádorové onemocnění – např. léčba bolesti.

Přehled léčebných metod

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba je nejčastějším postupem při léčbě rakoviny žaludku. Při operaci chirurg odstraní nádor i s okolní částí žaludku (parciální gastrektomie). V tomto případě je část žaludku zachována. Společně s žaludkem nebo jeho částí může být vyjmuta i část jícnu nebo dvanácterníku. Jsou také odstraňovány lymfatické uzliny z okolí žaludku.

Někdy je nutné odstranit celý žaludek (totální gastrektomie). V takovém případě je pak jícen spojen přímo z dvanácterníkem, tedy první částí tenkého střeva.

Pooperační léčba

Podle rozsahu onemocnění, který je přesně zjištěn až při operaci je pak vybrána následná léčba. Pokud je nádor odstraněn kompletně, je tato léčba zaměřena na zničení nádorových buněk, které v těle přeci jen mohly zůstat, jde tedy o zajišťovací terapii, odborným názvem adjuvantní. Tento postup snižuje pravděpodobnost návratu onemocnění. Obvykle se v adjuvantní léčbě používá kombinace chemoterapie a radioterapie, tak zvaná konkomitantní chemoradioterapie.

Chemoterapie

Radioterapie

Cílená léčba (biologická léčba)

Co se děje po ukončení léčby?

Bohužel nelze nikdy na 100% zajistit, že se nádorové onemocnění nemůže znovu vrátit. Odpovídající léčbou lze toto riziko pouze výrazně snížit. Po ukončení takovéto protinádorové léčby je proto nutné , aby byl pacient pravidelně sledován - dispenzarizován. Je tak možno včas zachytit případný návrat nemoci (rekurenci).

Co když se onemocnění vrátí?

Onemocnění se může vrátit ve formě lokální recidivy, to znamená, že nádor znovu vznikne v oblasti, kde byl původně. Mohou se také objevit vzdálené metastázy, nejčastěji v lymfatických uzlinách, plicích nebo v játrech. Podle rozsahu onemocnění a celkového stavu pacienta je pak volen vhodný léčebný postup. Často je zahajována chemoterapie s cílem onemocnění zastavit, zmenšit nádorová ložiska a zmenšit potíže, které nemoc může vyvolávat.

Co když nádor nejde chirurgicky odstranit nebo již došlo ke vzniku metastáz?

V takovém případě je operační léčba nutná pouze v některých případech. Jedná se hlavně o obnovení průchodnosti žaludku při jeho ucpání nádorem. To lze většinou vyřešit chirurgicky vytvořením spojky mezi částí žaludku před nádorem a tenkým střevem. Strava potom ucpané místo obchází. V určitých případech ani toto řešení není možné a výživa je pak zajištěna takzvanou výživnou jejunostomií. Jedná se o speciální trubičku, která je zavedena do tenkého střeva a vyvedena břišní stěnou navenek. Touto trubičkou je pak možno podávat speciální výživu i v domácím prostředí a nemocný člověk tak nemusí být odkázán na podávání infuzí.

Také při tomto rozsahu onemocnění může být prospěšná chemoterapie, jejímž cílem je onemocnění zastavit. Obdobný cíl má v tomto případě také radioterapie.

Úprava diety při karcinomu žaludku

Nezbytnou součástí každé léčby nádorového onemocnění je péče o dostatečnou výživu. Vhodná strava zajistí nejen dostatečný energetický příjem, ale také dostatek bílkovin, minerálů a vitaminů. Pokud člověk může normálně jíst, cítí se celkově lépe. To ale může být někdy obtížné. V průběhu nádorového onemocnění se může objevit nechutenství, může dojít ke změně vnímání chutí některých jídel. Protinádorová léčba také může být provázena nevolností a zvracením. Je důležité vědět, že jsou k dispozici léky, které dokáží tyto vedlejší účinky léčby zvládnout.

Po operaci žaludku často dochází k váhovému úbytku. Někdy je potřeba změnit stravovací návyky a celkově upravit dietu. Podle aktuálního stavu dá vhodné doporučení dietní sestra nebo přímo lékař specialista na výživu – nutricionista. Obvykle je nutné jíst menší porce, ale častěji. Je vhodná zelenina a ovoce upravené tak, aby byly dobře stravitelné. Není dobré se vyhýbat masu, lepší je ale maso bílé a ryby. Při váhovém úbytku by měla být strava energeticky bohatší s dostatečným množstvím bílkovin: plnotučné mléko, sýry, vejce

Po operaci žaludku se mohou objevit potíže, které označujeme jako dumping syndrom. Jsou dány rychlým postupem polknuté stravy do střeva. Nejčastěji se objevuje po jídle tlak v horní polovině břicha, bolest, průjem, bušení srdce, někdy až mdloba při přechodném snížení tlaku. K prevenci těchto potíží je vhodná dieta s omezením cukrů, převahou bílkovin, malé porce jídla, během jídla nepít. Za 1-3 hodiny po jídle může někdy dojít ke snížení hladiny cukru v krvi (hypoglykemii) s průvodními příznaky (vlhká, zpocená kůže, pocit hladu, třes těla, porucha koncentrace – nepozornost). Rychlou úlevu přinese kostka cukru nebo kousek čokolády.

Po úplném odstranění žaludku je nutné pravidelné dodávání vitaminu B12 ve formě injekcí.

Podpora pacientů s nádorovým onemocněním

Nádorové onemocnění změní život každého pacienta. Kromě tělesných potíží nemoc způsobuje také problémy psychické. Může se objevit strach z nemoci, pocit bezvýchodnosti, deprese. Časté jsou také problémy sociální ať v rodině při běžných denních aktivitách nebo v zaměstnání. Ošetřující lékař by měl podat vhodné léky, které dokáží léčit také duši pacienta. Někdy bývá vhodný pohovor s psychologem nebo pomoc psychiatra. Pomoc psychologa není důležitá jen pro pacienta, ale také pro jeho rodinné příslušníky. Velký význam může mít duchovní podpora nemocného: účast, naslouchání, doprovod, povzbuzení.

Velkou podporou mohou být některé společnosti, skupiny nebo kluby sdružující onkologické pacienty.