O karcinomu tenkého střeva

S diagnózou nádoru tenkého střeva se v onkologii nesetkáváme často. Jedná se o vzácný nádor, který tvoří 1,5 % všech nádorů zažívacího traktu. V naší republice evidujeme každoročně přibližně 260 případů, ale výskyt každoročně stoupá. Příčiny vzniku nejsou známy. Rizikové faktory jsou definovány, ale ty se příliš neliší od jiných zhoubných nádorů.

Co je tenké střevo?

Tenké střevo je nejdůležitější část trávicí trubice. Dochází v něm k úplnému rozložení přijaté potravy na základní složky a k jejímu zpětnému vstřebávání. Je umístěno mezi žaludkem a tlustým střevem. Skládá se ze 3 částí, které na sebe plynule navazují. Dvanáctník (duodenum), lačník (jejunum) a kyčelník (ileum). Celková délka je individuální, zpravidla se pohybuje mezi 3 až 5 m při průměru 2,5-3,5 cm. Sliznice tenkého střeva vytváří velké množství řas a klků, pomocí nichž se zvětšuje funkční plocha sliznice. Odhaduje se, že vstřebávací povrch tenkého střeva se takto zvětší na více než 50 m².

Co je rakovina tenkého střeva?

Nádory v této lokalizaci mohou být nezhoubné (benigní) nebo zhoubné (maligní).

Nezhoubné nádory jsou nejčastěji adenomy, leiomyomy a lipomy. Za zmínku stojí především adenomy dvanáctníku, které se mohou ve zhoubný nádor přetransformovat. Zbylé nádory, pokud nejsou velkých rozměrů, se zpravidla za života nezjistí.

Zhoubné nádory jsou nejčastěji adenokarcinomy, karcinoidy,lymfomy nebo sarkomy. Tenké střevo může být postiženo také nádory z jiných lokalizací. Metastazovat do něj může maligní melanom, karcinomu prsu , karcinom plic a ledvin.
Adenokarcinomy jsou epitelové nádory, které tvoří 45 % všech nádorů s vyšším výskytem u mužů a ve dvanáctníku.
Karcinoidy jsou neuroendokrinní nádory, které tvoří 30% všech nádorů s maximem výskytu mezi 50-60 roky života a lokalizací především v kyčelníku.
Lymfomy tenkého střeva jsou třetí nejčastější skupinou tvořící 15 % všech malignit.
Jedná se o různorodou skupinu nádorů, které mají společné rysy.
Zpravidla nenacházíme vzdálené postižení lymfatických uzlin, nejsou změny v krevním obraze, nádor je lokalizován v oblasti tenkého střeva a není postižení jater a sleziny.
Sarkomy jsou mezenchymové nádory, které tvoří 10 % všech nádorů. Nejčastější typ je leiomyosarkom.

Jedná se tedy o velmi rozmanitou skupinu onemocnění, které mají odlišné biologické chování a také zcela rozdílné léčebné přístupy.

Jak se rakovina tenkého střeva projevuje?

Při svém růstu může způsobovat následující příznaky:

• opakovaná, krátkodobá obstrukce střeva (nejčastěji)
• skryté krvácení do střeva
• typická tupá břišní bolest s křečemi, vyzařující do zad
• hmatná břišní nádorová masa
• perforace střeva
• nechutenství
• pokles váhy

Nelze však říci, že se nádor prezentuje všemi výše uvedenými příznaky. Je zde rozdíl mezi zhoubnými a nezhoubnými nádory. Kromě obstrukce, která je přítomna v určité míře vždy, se zhoubné nádory manifestují nejčastěji břišní bolestí a ztrátou váhy. Nezhoubné nádory jsou většinou bezpříznakové nebo se manifestují krvácením.

Jak vzniká rakovina tenkého střeva? Je dědičná? Existují rizikové faktory?

Existuje několik teorií snažících se vysvětlit fakt, že tenké střevo, které představuje 90% délky a 75 % povrchu celého zažívacího traktu je postihováno tak extrémně málo zhoubnými nádory.

Nejzajímavější teorie rezistence ke vzniku nádorového bujení jsou následující:

• tekutý obsah nezpůsobuje dráždění sliznice jako pevný obsah v tlustém střevě
• rychlý průchod obsahu střeva snižuje expozici karcinogeny
• bakteriální obsah střeva je odlišný od tlustého střeva
• ochranný vliv lymfatické tkáně střeva, která je zde zmnožena

Příčiny vzniku jsou známy jen okrajově.
Nejčastější adenokarcinomy vznikají transformací adenomů, podobným mechanismem jako u nádorů tračníku. Molekulární a genetické změny vedoucí k maligní přestavbě nejsou zcela prozkoumány.
Patogeneze ostatních typů nádorů je zcela neznámá s výjimkou nádorů geneticky podmíněných. Karcinoidy se vyskytují jako součást MEN I syndromu. Adenokarcinomy jsou součástí klinického obrazu syndromu FAP (familiární polypózy střevní) resp.její varianty Gardnerova syndromu nebo Petz-Jeghersova syndromu.

V neposlední řadě je třeba zmínit nemocné s Crohnovou chorobou, kteří mají zvýšené riziko vzniku adenokarcinomů.

Rizikových faktorů je mnoho, ale žádné nejsou prokázány jako klíčové.
Je zde úvaha o vlivu stravy bohaté na sůl, kouření, alkoholu a obezitě.

Lze rakovině tenkého střeva předejít?

V současnosti neexistuje způsob prevence a tím včasného záchytu nádorů tenkého střeva.
U geneticky podmíněných nádorů lze při stanovení příslušného syndromu se zaměřit na rizikové oblasti. Rovněž nemocní s Crohnovou chorobou jsou pod stálým dohledem gastroenterologů.

Jak se diagnostikují nádory tenkého střeva? Stanovení stádia.

Různorodost příznaků a nedostatek objektivního nálezu velmi často vedou k záchytu onemocnění v pokročilém stadiu. Pokud se onemocnění projeví obstrukcí, bývá zpravidla diagnóza stanovena při operaci. Při podezření na nádor tenkého střeva lze provádět následující vyšetření:

• Radiologické vyšetření
• základní nespecifické RTG vyšetření
• počítačová tomografie = CT vyšetření
• magnetická rezonance = MRI
• enteroklýza kontrastní látkou konvečně nebo pod CT kontrolou

• Endoskopické vyšetření
• standardní endoskopie horní části trávicí trubice s dosahem pouze do dvanáctníku
• enteroskopie celého tenkého střeva event. tzv: dvoubalónková enteroskopie
• kapslová endoskopie pomocí videokapsle (nelze provádět při podezření na obstrukci a nelze odebrat vzorek tkáně)

Tyto vyšetření zpravidla vedou ke snaze získat histologický vzorek z nádoru. Pokud se to nezdaří endoskopicky resp. biopticky po CT nebo sonografickou kontrolou, přistupuje se k laparoskopii. Existuje dále celá řada speciálních vyšetřovacích metod jak laboratorních tak scintigrafických, které patří již do rukou specialisty.

Po získání histologie je nutné stanovit rozsah onemocnění tedy stádium. To se provádí na základě histologie, zobrazovacích metod a pomocných laboratorních vyšetření. Stanovení stadia se provádí na základě daného histologického typu. S výjimkou lymfomů, karcinoidů a viscerálních sarkomů se vychází s TNM klasifikace.

Jak se rakovina tenkého střeva léčí?

Volba správné léčby závisí na histologickém typu a stádiu nemoci. Základním léčebným přístupem, který volíme u všech lokalizovaných nádorů, bez prokazatelné přítomnosti vzdáleného postižení, je chirurgická léčba. Jedině tato léčba může být definitivní a nemocný je pak trvale vyléčen. Rozhodnutí by však mělo být konsenzem multidisciplinárního týmu lékařů. Dalšími metodami jsou protinádorová chemoterapie a léčba ozařováním. Často je nutná kombinace všech těchto léčebných metod.

Adenokarcinomy:
Chirurgická léčba je klíčová u časných stádií. Provádí se radikální odstranění nádoru s odstraněním přilehlých lymfatických uzlin.Pokud je nádor umístěn ve dvanáctníku je nutné odstranit i slinivku břišní. Chirurgická léčba má své místo i u nádorů pokročilých a metastatických.Tam slouží především k obnovení střevní pasáže nebo ke zvládnutí střevního krvácení.
Protinádorová chemoterapie může být neoadjuvantní, adjuvantní nebo paliativní.
Vzhledem k faktu, že se onkologické pracoviště setkávají pouze několika případy ročně, vládne značná nejednotnost v léčbě chemoterapií.
Neoadjuvantní chemoterapie, které by měla nádor původně neoperovatelný učinit operovatelným nemá dostatek důkazů o efektivitě a rutinně se neprovádí.
Adjuvatní chemoterapie je léčbou pooperační určená ke zničení „neviditelné“ nemoci. Není zcela definována, ale předpokládá se účinnost stejných léčebných schémat jako u léčby kolorektálního karcinomu.
Paliativní chemoterapie jako léčba pokročilého či metastazujícího onemocnění nevede k vyléčení nemocných, ale pouze k prodloužení přežití.
Zde se dají uplatnit kombinační schémata obsahující biologické léky obdobně jako u léčby kolorektálního karcinomu.

Sarkomy:
Chirurgická léčba je jediná účelná. I když existují ojedinělé důkazy o pozitivním vlivu chemoterapie a ozařování, obecně není prováděna pro nízkou účinnost.

Karcinoidy:
U lokalizovaných stádií je opět chirurgická léčba základem.Radikálně operovaných karcinoidů je však minimálně.Nádor bývá většinou odhalen ve stádiu rozsáhlé metastatické nemoci. Chemoterapie je neefektivní. Hormonální léčba je indikována v případě karcinoidového syndromu jako léčba symptomatická a paliativní.

Lymfomy:
Chirurgická léčba je prováděna u lokalizovaného onemocnění nebo v případě, když se nemoc prezentuje perforací nebo obstrukcí tenkého střeva. Chemoterapie a ozařování jsou používány v závislosti na rozsahu onemocnění a histologickém typu.

Co se děje po ukončení léčby?

Po skončení léčby, pokud je nemocný bez známek nemoci, je podrobován pravidelným kontrolám, dispenzarizacím. Provádíme je proto, abychom v případě opětovného vzplanutí choroby zahájili včas odpovídající léčbu.
Lázeňská péče je doplňkem úspěšné léčby nádoru. Je indikována po skončení léčby pokud nejsou známky onemocnění.

Co když se nádor vrátí?

I přes pravidelné kontroly a včasné zachycení je další léčba většinou jen paliativní. Rozhodnutí o dalším postupu je obtížné především pro celosvětově malé počty léčených nemocných. Relapsy nemoci mohou být operovány, mohou být léčeny chemoterapií i ozařováním.