O nádorech prsu

Co je to zhoubný nádor?

Zhoubný nádor (neboli rakovina) není jedna určitá nemoc, ale spíše skupina chorob. Příčinou všech zhoubných nádorů je řada změn v některých buňkách těla, v jejichž důsledku se buňky začnou chovat abnormálně. Nekontrolovaně se množí na úkor zdravé tkáně, kterou tím ničí. Většina typů nádorových buněk tvoří bulku zvanou tumor (nádor).

Jaký je rozdíl mezi zhoubným a nezhoubným nádorem?

Nezhoubný (benigní) nádor roste jenom v místě vzniku. Nemá schopnost zakládat vzdálené nádorky v jiných orgánech, tzv. metastázy. Buňky zhoubného (maligního) nádoru se však mohou oddělit a putovat krví nebo mízou do ostatních částí těla, kde se mohou dál množit a vytvořit tak vzdálené metastázy. Život pacientky neohrožuje primární (tedy původní) nádor prsu, ale právě metastázy, které svým růstem vyřadí některý z životně důležitých orgánů z činnosti (játra, plíce, mozek...)

Zhoubný nádor má název podle části těla nebo orgánu, ve kterém vznikl. Například pokud se zhoubný nádor prsu rozšíří do plic, je to stále zhoubný nádor prsu, nikoliv plic.

Několik málo druhů zhoubných nádorů vůbec netvoří tumor (např. zhoubné onemocnění krve - leukémie). Nádorové buňky jsou rovnoměrně roztroušeny mezi buňky zdravé.

Zhoubný nádor prsu u žen v České republice

Podle údajů statistické ročenky ministerstva zdravotnictví je zhoubný nádor prsu nejčastějším zhoubným nádorovým onemocněním žen v České republice. Incidence, tedy počet nově hlášených případů na 100.000 obyvatel za rok, má stoupající tendenci. Mortalita, tedy počet úmrtí v důsledku zhoubného nádoru prsu na 100.000 obyvatel za rok v poslední době mírně klesá. To znamená, že díky zavedení pravidelného vyšetřování žen a lepších léčebných možností umírá méně žen, které onemocněly zhoubným nádorem prsu.

Co je to zhoubný nádor prsu?

Většina druhů zhoubných nádorů je pojmenována po té části těla, kde se poprvé objevila. Zhoubný nádor prsu začíná v tkáni prsu. Tento článek se vztahuje jen k zhoubnému nádoru prsů u žen. Muži mohou rovněž onemocnět nádorem prsu, ale jen vzácně.

Uvnitř prsu se nachází žlázy, které po porodu u ženy produkují a uvolňují mléko. Nazývají se lobuli (lalůčky). Vývody, kterými jsou spojené s bradavkou, se nazývají ductuli (kanálky). Zbytek prsu tvoří tuková, pojivová a mízní tkáň.

Míza je čirá tekutina, která obsahuje buňky obranného systému těla. Koluje v mízních cévách. Mízní uzliny představují nahromadění mízní tkáně v určitých místech (krk, podpaží, třísla…) a vedou skrz ně mízní cévy z příslušné části těla. Většina mízních cév z oblasti prsu vede do mízních uzlin v podpaží. Jak už bylo uvedeno - buňky zhoubného nádoru jsou schopny šířit se krví a mízou. V případě, že se dostanou až do mízních uzlin, mohou způsobit jejich zduření a současně s tím stoupá riziko rozšíření nádorových buněk do orgánů.

Existuje několik druhů nádorů prsu. Většina z nich je nezhoubných. Jsou obyčejně způsobeny cystami, což jsou dutiny vyplněné tekutinou, nebo fibroadenomy - to je nahromadění pojivové tkáně podobné tkáni v jizvách. Oba mohou způsobit zvětšení prsu, bolestivost nebo pocit otoku prsu. Někdy se objeví výtok čiré nebo mírně zkalené tekutiny z bradavky.

Zhoubný nádor prsu je tvořen nahromaděním nádorových buněk. Rozlišujeme několik druhů zhoubného nádoru prsu:

Duktální carcinoma in situ (DCIS)

Jedná se rané stádium nádoru který nemá schopnost metastazovat. Vzniká ve vývodech prsu a neprorůstá do okolní tkáně. Pokud by nebyl odstraněn, mohl by se postupně změnit na zhoubný nádor. Všechny ženy s tímto nádorem mohou být vyléčeny. Nejlépe zjistitelný je pomocí mamografie (rentgen prsů).

Invazivní (do okolí prorůstající) duktální karcinom (IDC)

Tento nádor vzniká v mléčných vývodech, přičemž nádorové buňky pronikají (invadují) přes stěnu vývodů a napadají okolní tukovou tkáň. Odtud se mohou rozšířit do jiných částí těla (metastázovat). Je to nejčastější typ zhoubného nádoru prsu a tvoří přibližně 80 % všech případů.

Lobulární carcinoma in situ (LCIS)

Nejedná se doopravdy o zhoubný nádor, protože nemá schopnost zakládat vzdálené nádorky (metastázy). Roste jenom v místě vzniku, proto se nazývá in situ. Jeho přítomnost ale zvyšuje riziko vzniku zhoubného nádoru prsu. Proto by měly být ženy s LCIS vyšetřeny lékařem jednou ročně včetně vyšetření zobrazovacimi metodami (ultrazvuk, mamografie).

Invazivní (do okolí prorůstající) lobulární nádor (ILC)

Je to méně častý typ zhoubného nádoru prsu. Tvoří kolem 10 až 15 procent všech zhoubných nádorů prsu. Vzniká v lalůčcích (lobulech) prsní žlázy.

Existuje ještě několik méně častých typů zhoubného nádoru prsu.

Příznaky zhoubného nádoru prsu

Změny v prsu

Jaké jsou příčiny zhoubného nádoru prsu?

Dosud nevíme přesně, co způsobuje vznik zhoubného nádoru prsu, ale víme o určitých rizikových faktorech, které zvyšují pravděpodobnost jeho vzniku. Různé druhy zhoubných nádorů mají odlišné rizikové faktory. Některé rizikové faktory, jako například kouření, mohou být námi ovlivněny. Jiné, jako například výskyt nádorů v rodině nebo věk, ovlivnit nemůžeme.

Prokázané rizikové faktory:

Pohlaví:
Největším rizikem je jednoduše být ženou. Muži mohou také onemocnět zhoubným nádorem prsu, ale je to velmi vzácné.

Věk:
Riziko vzniku zhoubného nádoru prsu se zvyšuje se zvyšujícím se věkem. Nejčastější výskyt je mezi 50. a 60. rokem života.

Výskyt nádorů v rodině a genetické faktory:
Riziko zhoubného nádoru prsu je větší mezi ženami, jejichž pokrevní příbuzné onemocněly touto nemocí. Příbuzní mohou být z matčiny ale i otcovy strany. Pokud má zhoubný nádor prsu matka, sestra či dcera, je riziko onemocnění skoro dvojnásobné než u ostatní populace.
Okolo 5 % až 10 % zhoubných nádorů prsu může vzniknout na základě dědičné dispozice. Dnes jsou genetici schopni vyšetřit určité geny a odhalit případnou poruchu jejich funkce. Je známo, že ženy, které zdědily chybu v genu BRCA1 nebo BRCA2, mají mnohonásobně vyšší riziko onemocnění nádorem prsu nebo vaječníku než ostatní populace. Jsou známy ještě další geny, které mohou při poškození být příčinou vyššího rizika vzniku nádorů (p53, PTEN, STK11, CDH1). U rodin s výskytem nádorů prsu nebo vaječníků u dvou a více blízkých příbuzných, kdy alespoň jedna z žen onemocněla v časném věku pod 50 let, je vysoké podezření na dědičnou poruchu některého genu.

Osobní dispozice:
U ženy se zhoubným nádorem v jednom prsu je vyšší riziko vzniku zhoubného nádoru v druhém prsu.

Etnikum:
Bělošky jsou tímto onemocněním ohroženy více než afro-americké ženy. Afroameričanky však na tuto nemoc častěji umírají. U asiatek a hispánek je riziko zhoubného nádoru prsu nejmenší.

Léčba zářením v předchozím období:
U žen, které byly v dětství nebo mládí léčeny zářením (např. pro jiné zhoubné onemocnění, jako je zhoubný nádor mízních uzlin tzv. Hodgkinova nemoc), je riziko zhoubného nádoru prsu významně vyšší.

Biopsie v předchozím období:
U žen, u kterých byla v minulosti provedena biopsie z prsu (odběr tkáně na histologické vyšetření) a u kterých byly v prsní tkáni nalezeny určité změny, mohou mít mírně vyšší riziko vzniku zhoubného nádoru prsu.

Menstruační doby:
U žen, které začaly časně menstruovat (před 12. rokem) a u nichž menopauza nastala po 50. roce, je riziko zhoubného nádoru prsu trochu vyšší. Totéž platí pro ženy, které neměly děti nebo které měly první dítě až po 30. roce svého života.

Hormonální substituční léčba:
(užívání ženských pohlavních hormonů za účelem snížení potíží v přechodu). Některé studie předpokládají, že dlouhodobá hormonální substituční léčba (více než 5 let) za účelem zmírnění klimakterických potíží může mírně zvýšit riziko vzniku zhoubného nádoru prsu. Vyšší riziko znamená kombinovaná hormonální substituční léčba (estrogeny a gestageny, které se podávají v případě, že má žena dělohu) proti samotné léčbě estrogeny (které lze podávat pouze ženám, které dělohu nemají).

Riziko zhoubného nádoru prsu a životní styl:

Antikoncepční pilulky:
Stále není jasné, jaký vliv mohou mít antikoncepční pilulky na rakovinu prsu. Poslední studie zjistily mírně zvýšené riziko u žen užívajících antikoncepční pilulky. U ženy, které je přestaly brát před deseti a více lety, je riziko stejné, jako by je nikdy neužívaly. Antikoncepce však na druhé straně snižuje riziko vzniku zhoubného nádoru vaječníku asi o 50 %. Každá žena by měla rizika i přínosy antikoncepce v tabletách probrat se svým lékařem.

Kladný vliv kojení:
Některé studie předpokládají, že kojení, pokud trvá 1,5 až dva roky, může mírně zmenšit riziko zhoubného nádoru prsu. Jiné studie nenašly žádné spojení mezi kojením a rizikem zhoubného nádoru prsu.

Alkohol:
Pití alkoholu může znamenat zvýšené riziko vývinu zhoubného nádoru prsu a to již u žen, které vypijí jeden alkoholický nápoj denně. Onkologická společnost doporučuje omezit pití alkoholických nápojů.

Strava:
Může být určitá souvislost mezi nadváhou a rizikem zhoubného nádoru prsu, zvláště pro ženy po menopauze (po přechodu). Onkologická společnost doporučuje udržovat si zdravou váhu a omezit požívání vysoce mastných jídel, zejména živočišných tuků.

Cvičení:
Cvičení a zhoubný nádor - to je zcela nová oblast výzkumu. Některé studie předpokládají, že cvičení v mládí může poskytnout celoživotní ochranu před zhoubným nádorem prsu. Jedna ze studií např. sledovala 90590 žen ve věku 40-65 let. Ženy, které pravidelně cvičily 5 hodin týdně měly nižší riziko vzniku karcinomu prsu o 38 %. Další studie sledovala 4358 žen s diagnózou karcinomu prsu. Ženy, které pravidelně cvičily, měly o 20% nižší riziko návratu karcinomu prsu..

Faktory, které neovlivňují riziko zhoubného nádoru prsu:

Umělé přerušení těhotenství:
Poslední rozsáhlé výzkumy svědčí o tom, že umělé přerušení těhotenství nezvyšuje riziko zhoubného nádoru prsu. Rovněž se neprokázala žádná přímá souvislost mezi samovolnými potraty a zhoubným nádorem prsu.

Kouření:
Zatímco přímý vliv kouření na zhoubný nádor prsu nebyl dokázán, kouření celkově škodí zdraví, zvyšuje riziko mnoha jiných zhoubných nádorů a srdečních onemocnění.

Životní prostředí:
Výzkumy dosud jasně neprokázaly vliv znečištěného životního prostředí (například pesticidy) na vznik zhoubného nádoru prsu.

Antiperspiranty (prostředky proti pocení) a podprsenky:
Na internetu se šíří zprávy, které předpokládají, že antiperspiranty a podprsenky brání oběhu mízy a zvyšují tak riziko zhoubného nádoru prsu. Neexistují žádná fakta, která by podporovala podobnou domněnku.

Lze zhoubnému nádoru prsu nějak předcházet?

Primární prevence, aneb jak lze předcházet zhoubnému nádoru prsu?

Primární prevence znamená snížení rizikových faktorů, které zvyšují riziko vzniku zhoubného nádoru prsu.

Většinu rizikových faktorů ovlivnit nemůžeme (např. počet příbuzných se zhoubným nádorem prsu v rodině, věk…). Nejlepší strategií je podstoupit pravidelně preventivní vyšetření zhoubného nádoru prsu v souladu se svými rizikovými faktory. O konkrétních vyšetřeních a jejich časování je nutné se poradit individuálně s lékařem. Vhodné je omezit konzumaci alkoholu, snížit příjem tuků v potravě, u rizikových žen zvážit přínos hormonální substituční léčby v přechodu.

Genetické testování může ženě říci, jestli zdědila změny v určitých genech a jestli má tedy vyšší pravděpodobnost vzniku zhoubného nádoru prsu. Jestli však žena doopravdy onemocní nebo ne, na to jí nedá odpověď ani genetické vyšetření. V některých výjimečných případech ženy s vysokým rizikem vzniku nádoru prsu mohou zvážit možnosti preventivního odstranění prsu (profylaktická mastektomie ). Jedná se o operaci, při které se chirurgicky odstraní jedna nebo obě prsní žlázy. Následně plastický chirurg vytvoří nové prsy a to buď z vlastní tkáně ženy (např. tuk oblasti břicha) anebo pomocí silikonu.

Jinou možností je užívání léku s hormonální aktivitou. Lék s účinnou látkou tamoxifen se používá při léčení zhoubného nádoru prsu po mnoho let. Poslední studie ukazují, že ženy s vysokým rizikem vzniku zhoubného nádoru prsu mají menší pravděpodobnost onemocnění, když užívají tamoxifen. Ovšem jiné výzkumy dokazují, že stále není jasné, zda látka brání vzniku zhoubného nádoru prsu anebo působí tím, že vyléčí některé malé nádory, o nichž jsme ani nevěděli, že je máme. Lék má však i nežádoucí účinky.

Jiná látka, raloxifene, rovněž brání vlivu estrogenu (ženských pohlavních hormonů) na prsní tkáň a některé studie zřejmě prokáží, že skutečně zmenšuje riziko onemocnění zhoubným nádorem prsu. Ovšem užití raloxifene v praxi nebylo dosud pro tento účel povoleno.

Sekundární prevence, aneb jak vyhledávat zhoubný nádor prsu?

Čím menší je nádor v době jeho objevení, tím větší je šance na úspěšné vyléčení. Od roku 2002 je v České republice zaveden tzv. screening (časné vyhledávání zhoubného nádoru prsu). Ženy ve věku od 45 let by měly mít pravidelně každé dva roky mamografické vyšetření (rentgen prsu), které hradí zdravotní pojišťovny.

Součástí prevence zhoubného nádoru prsu by mělo být i samovyšetřování. Ženy po 20. roku života by si měly pravidelně po menzes vyšetřovat prsa. Vyšetření prsou je i součástí pravidelného gynekologického vyšetření.

Samovyšetřování prsů - technika vyšetření

Nejlepší doba k samovyšetření prsů je týden po skončení menstruace, když prsy nejsou oteklé nebo bolestivé. Pokud nemá žena pravidelnou periodu, měla by provádět vyšetření vždy stejný den v měsíci.

Samovyšetřování prsu - video

Jak se stanovuje zhoubný nádor prsu?

Pokud si žena najde bulku v prsu nebo jiný neobvyklý nález (vtažení kůže...) je nutné provést vyšetření, která pomohou objasnit, zda se jedná o zhoubný nádor prsu či nikoliv. Tato vyšetření zahrnují mamografii, ultrazvuk prsů, popřípadě magnetickou rezonanci a klinické vyšetření lékařem.

Klinické vyšetření prsů

Lékař si nejdříve všímá jakékoliv změny ve tvaru nebo velikosti prsů nebo bradavek a pak jemně prsy prohmatá, stejně jako oblast v podpaždí. Je to dobrá příležitost, kdy se žena může naučit, jak si sama prsy vyšetřovat. Klinické vyšetření prsů je i součástí pravidelného gynekologického vyšetření.

Mamografie

Mamografie je rentgen prsů. Používá se k nalezení zhoubného nádoru prsu u žen, které již mají příznaky nemoci. Na druhé straně se může používat pro vyhledání zhoubného nádoru prsu u žen, které dosud neměly žádné problémy.

Při vyšetření jsou prsy na pár sekund sevřeny mezi dvě desky a zrentgenují se. Používá se přitom velice nízká dávka záření, takže se není potřeba tohoto vyšetření obávat. Vyšetření nijak nezvyšuje riziko onemocnění zhoubným nádorem prsu. Pro dokreslení je dobré uvést, že pokud je žena se zhoubným nádorem prsu léčena ozařováním, dostane několik tisíc jednotek záření Pokud žena začne s pravidelným vyšetřováním pomocí mamografií ve svých 40 letech a pokračuje až do věku 90-ti let, dostane pouhých 10 jednotek záření.

Mamografie samotná může pouze vyslovit podezření na zhoubný nádor prsu. Diagnózu s konečnou platností potvrdí až odběr drobného vzorku tkáně (biopsie) a jeho následné histologické vyšetření.

Ultrazvuk

Ultrazvuk využívá k vytvoření obrazu vyšetřovaného orgánu ultrazvukové vlny. Při vyšetření prsou je vysílá sonda přiložená na kůži prsu. Ultrazvukové vlny se odráží od tkání prsu zpět do sondy a tvoří tak ultrazvukový obraz. Zhoubný nádor odráží ultrazvukové vlny jinak než zdravá tkáň. Ultrazvuk se využívá hlavně k vyšetření prsou mladých žen, které nelze dobře vyšetřit mamografií. Je ideální metodou na rozlišení cyst (dutiny vyplněné tekutinou) a nezatěžuje organizmus rentgenovým zářením.

Magnetická rezonance

Magnetická rezonance využívá k vytvoření obrazu orgánů magnetické pole. Vytvoří ho silný magnet, který se točí kolem vyšetřované pacientky. V diagnostice zhoubného nádoru prsu má magnetická rezonance své pevné postavení. Využívá se hlavně u mladých žen (20-30 let) u kterých má vyšetření pomocí mamografie malou výpovědní hodnotu. Podobně jako ultrazvuk nezatěžuje ženu rentgenovým zářením. Nevýhodou je delší doba vyšetření.

Scintigrafie skeletu

K stanovení rozsahu onemocnění při zjištění zhoubného nádoru prsu se využívá i scintigrafie skeletu (kostí). Vyšetření využívá k zobrazení kostí radioizotop technecia. Ten vysílá záření, které se dá snímat speciální gamakamerou. Radioizotop se podává pacientce do krevního oběhu, odkud se přednostně vychytává v kostech, a to hlavně v místech, kde je vyšší metabolizmus. To jsou i místa postižená metastázami zhoubného nádoru prsu.

Počítačová tomografie (Computed Tomography, CT)

Počítačová tomografie je radiologická vyšetřovací metoda, která pomocí rentgenového záření umožňuje zobrazení vnitřností člověka. Metoda se využívá k diagnostice širokého spektra poranění a chorob. Pacient je zasunut do přístroje (často nazývané tunel), kde jej po kruhové dráze obíhá zařízení složené z rentgenky a detektorů. Vyšetření je citlivější na zjištění přítomnosti metastáz v orgánech než pouze samotný rentgen plic nebo ultrazvuk jater.

Histologické vyšetření

Vyšetření pomocí zobrazovacích metod (mamografie, ultrazvuk, magnetická rezonance) mohou pouze vyslovit podezření na zhoubný nádor prsu. K definitivní stanovení diagnózy je nutné provést histologické vyšetření. Znamená to prokázat přítomnost nádorových buněk v odebrané tkáni. Ta se získává pomocí biopsie.

Existuje několik druhů biopsie. Při některých se velmi tenkou jehlou nasaje tekutina a buňky z podezřelého ložiska (tzv. tenkojehlová biopsie). Jiná metoda používá větší jehlu nebo chirurgický zákrok pro získání většího množství tkáně (tzv. tru-cut biopsie).

Tkáň odebraná během biopsie se vyšetří pod mikroskopem, aby se zjistilo, o jaký druh zhoubného nádoru se jedná. Navíc se určuje stupeň rychlosti růstu nádoru (grade). Všeobecně řečeno, nižší stupeň znamená pomaleji rostoucí zhoubný nádor, zatímco vyšší stupeň označuje rychleji rostoucí nádor. Pacientky s nádorem, který má vyšší grade, mají horší prognózu.

Dalším důležitým znakem pro odhad dalšího vývoje nemoci a léčebnou strategii je určení tzv. steroidních receptorů u nádorových buněk (označují se ER a PR). Jsou to místa v nádorových buňkách, kam se vážou ženské pohlavní hormony, které jsou přítomny v krvi. Ty potom působí na nádorovou buňku jako růstový faktor. Dá se toho využít v léčbě zhoubného nádoru. Pacientkám s pozitivními steroidními receptory se podávají léky, které se navážou na tyto receptory a vytěsní tím z vazby ženské pohlavní hormony. V důsledku ztráty růstových faktorů potom nádorová buňka odumře.

Nově se u všech pacientek vyšetřuje rovněž přítomnost receptoru HER2/neu v nádorových buňkách. Na tyto receptory se mohou vázat různé růstové faktory, které potom zrychlují množení se nádorových buňek. Nádorová buňka, která má těchto receptorů na povrchu více, se množí rychleji a chová se agresivněji. Pacientkám s pozitivním nálezem HER2 je možné podávat protilátku trastuzumab.

Nádorové markery

Buňky některých zhoubných nádorů vylučují speciální bílkoviny, kterým se říká nádorové markery a které lze v krvi změřit. Různé nádory vylučují různé bílkoviny, které mají své označení. U zhoubného nádoru prsu se zpravidla měří dvě z nich: CEA a CA 15-3. Čím větší je nádor a čím víc je tedy nádorových buněk, tím vyšší je hladina nádorových markerů. Využívají se na měření léčebné odpovědi např. chemoterapie nebo hormonální léčby. Pokud se nádor zmenšuje, klesá i hladina nádorových markerů. Markery se využívají i při sledování pacientek, které ukončily adjuvantní léčbu. Pokud začne stoupat hladina markerů, může to znamenat návrat nemoci.

Určení rozsahu onemocnění - stagingu

Zařazení nemoci do klinického stadia je velmi důležité. Umožňuje nám odhadnout další chování nádoru a určit prognózu onemocnění. Má velký vliv na rozhodnutí o dalším léčebném postupu. Čím vyšší je stadium, tím je vyšší pravděpodobnost metastazování. Ke zjištění rozsahu onemocnění či přítomnosti vzdálených metastáz jsou u pacientek indikována vyšetření: rentgen plic, ultrazvukové vyšetření jater a scintigrafie skeletu. Pouze u velmi malých nádorů se tato vyšetření neprovádí, protože pravděpodobnost jejich metastazování je velice nízká. Naopak, u větších nádorů se zpravidla doplňuje vyšetření hrudníku a břicha pomocí CT.

U nádorů hodnotíme jednak TNM a jednak stadia onemocnění.

TNM systém

stážování dává tři klíčové informace:

Písmeno T (tumor - nádor),
následované číslicí od 0 do 4 popisuje velikost nádoru v prsu a rozšíření do kůže nebo stěny hrudníku pod nádorem. Obecně vyšší číslo označuje větší nádor.

Písmeno N (nodi - uzliny),
následované číslicí od 0 do 3 ukazuje, zda se zhoubný nádor z prsu rozšířil do lymfatických uzlin v okolí prsu. Někdy se mízní uzliny postižené nádorem označují jako pozitivní uzliny.

Písmeno M (metastázy),
následované 0 nebo 1 ukazuje, zda se zhoubný nádor rozšířil (metastazoval) do jiných orgánů nebo částí těla.

Aby tyto informace byly poněkud srozumitelnější, nádory se po TNM vyhodnocení mohou rozdělit do jednodušších skupin, označovaných jako

Stadia onemocnění 0 až IV (0-4)

Stadium in situ (0):
Duktální karcinom in situ či lobulární karcinom in situ. Tento druh nádoru však nepovažujeme za zhoubný (navzdory jeho jménu). Představuje však vysoce rizikový terén pro možný vznik invazivního (zhoubného) nádoru.

Stadium I:
Velikost nádoru nepřesahuje 2 cm, lymfatické uzliny v podpažní jamce nejsou postiženy, bez vzdálených metastáz.

Stadium II:
Velikost tumoru se pohybuje mezi 2 a 5 cm, podpažní uzliny mohou nebo nemusí být postiženy nádorem (jsou-li postiženy a ložisko je menší než 2 cm, pak rovněž hovoříme o stadiu 2).

Stadium III:
Nádor je větší než 5 cm, postihuje podpažní uzliny, někdy prorůstá do prsního svalu, vzdálené metastázy nejsou přítomny.

Stadium IV:
Pokud objevíme metastatická ložiska kdekoliv v těle, bez závislosti na velikosti tumoru či zasažení uzlin.

Stadia in situ až II označujeme jako časný karcinom prsu.

Jak lze léčit zhoubný nádor prsu?

V zásadě můžeme léčbu rozdělit podle způsobu účinku na systémovou a lokální (místní). Podle vztahu k onemocnění na neoadjuvantní, adjuvantní a paliativní.

Účelem lokální léčby je ošetření původního nádoru prsu. Jde tedy o léčebné výkony omezené na prs a okolní tkáně. Chirurgická operace a léčba zářením jsou příkladem lokální léčby.

Chemoterapie, hormonální léčba a imunoterapie patří mezi systémovou léčbu. Účinná látka se přenáší krví a působí tedy v celém organizmu (systému), proto se nazývá systémová.

Neoadjuvantní systémová léčba se podává s cílem zmenšení nádoru prsu a usnadnění operace. Podává se u pacientek, u kterých nebyly prokázány vzdálené metastázy.

Adujvantní (zajišťovací) léčba se podává po operačním odstranění nádoru prsu. Jejím cílem je zničení cirkulujících nádorových buněk a tak snížení rizika vzniku vzdálených metastáz.

Pokud se u pacientky prokáže přítomnost vzdálených metastáz, jedná se o pokročilé stadium onemocnění, které je i v dnešní době nevyléčitelné. Proto je léčba u těchto pacientek nazývaná paliativní. Účinnou onkologickou léčbou však lze zásadně prodloužit život pacientky i o několik let a výrazně zmírnit projevy zhoubného onemocnění.

Léčebné možnosti

Operace

Většina žen se zhoubným nádorem prsu se podrobí nějakému typu operace. Účelem operace je odstranit zhoubný nádor z prsní žlázy. Zpravidla se k ní přistupuje u pacientek, u kterých nebyly prokázány vzdálené metastázy a nádor je možné operací odstranit. Operace se může kombinovat s ostatními způsoby léčby, jako jsou chemoterapie, hormonální terapie nebo radioterapie.

Lumpektomie
Odstranění nádoru až do zdravé tkáně. Po lumpektomii téměř vždy následuje asi šestitýdenní léčba zářením na oblast prsní žlázy.

Částečná mastektomie:
Odstranění až jedné čtvrtiny nebo i větší části prsu. Následuje obvykle šest až sedm týdnů léčby zářením. Pro většinu žen je lumpektomie nebo částečná mastektomie stejně účinná jako mastektomie (odstranění celého prsu). Není rozdíl v procentu přežití u žen léčených těmito dvěma způsoby operace. Jiné faktory ovšem mohou mít vliv na to, který způsob operace je pro ženu nejvhodnější.

Úplná mastektomie:
Při této operaci je odstraněn celý prs, ale ne mízní uzliny z podpaždí ani svalová tkáň zpod prsu.

Modifikovaná radikální mastektomie:
Odstranění celého prsu a mízních uzlin z podpaždí.

Axilární disekce:
Odstranění podpažních (axilárních) mízních uzlin pro zjištění, zda se zhoubný nádor rozšířil do těchto uzlin. Znalost, zda v mízních uzlinách jsou zhoubné buňky, může pomoci při stanovení dalšího léčení.

Biopsie sentinelové mízní uzliny:
Při této proceduře se vpraví radioaktivní látka nebo barvivo do oblasti nádoru. Látka je dopravena mízním systémem do první (sentinelové) uzliny, a tak se najde mízní uzlina, která může být nejpravděpodobněji postižena zhoubným nádorem. Jestliže sentinelová uzlina obsahuje nádorové buňky, odstraní se více uzlin z podpaží. Nejsou-li v ní nádorové buňky, není třeba odstraňovat další uzliny. Předejde se tak komplikacím, které jsou spojeny s kompletním odstraněním podpažních uzlin jako jsou: lymfedém, bolestivost paže a omezená hybnost paže.

Rekonstrukční operace prsu:
Tato operace neléčí zhoubný nádor. Dělá se pro obnovení normálního vzhledu po mastektomii . K vytvoření nového prsu se použije buď vlastní tkáň pacientky nebo silikon.

Sanační mastektomie:
U některých pacientek se přistupuje k odnětí prsu s cílem odstranění rozpadlého nádoru prsu, který pacientku obtěžuje zápachem nebo krvácením.

Radioterapie neboli léčba zářením

Radioterapie je léčba pomocí paprsků s vysokým obsahem energie (podobně jako rentgenové záření). Jejím cílem je usmrtit nádorové buňky. Záření může do organizmu proniknout ze zářiče, který je mimo tělo (zevní ozařování) nebo z radioaktivních materiálů, které jsou vpravovány přímo do nádoru (vnitřní ozařování).

Pro léčbu nádoru prsu se nejčastěji používá zevní ozařování. Je podobné jako vyšetření rentgenem, ale pacient je pod zářičem několik minut, aby byla do určené oblasti vpravena dostatečná dávka záření. Záření je rozloženo na dobu přibližně 6 týdnů. Přestávky mezi zářením slouží k regeneraci zdravé tkáně, která se v ozařovaném poli nachází. Léčba je ambulantní a trvá obyčejně od pondělí do pátku s víkendovými přestávkami.

Nejčastějšími vedlejšími účinky léčby zářením je zarudnutí kůže v ozařované oblasti (podobné jako spálení kůže slunečním zářením) a méně často slabost. Po skončení záření změny postupně odeznívají, kůže může zhnědnout, ozařovaný prs se může s odstupem času stát menším a tužším. Léčba zářením se nepoužívá během těhotenství ženy, protože by mohla být škodlivá pro plod.

Chemoterapie

Chemoterapie je léčba látkami (cytostatiky), které zasahují do procesu množení se nádorových buněk a tím je ničí. Účinná látka se přenáší krví a působí tedy v celém organizmu. Obyčejně se podává ve formě injekcí nebo infuzí do žíly, méně často ve formě tablet. Když se chemická látka dostane do krevního oběhu, zasáhne všechny buňky těla, i ty, které se pravidelně v těle obnovují (krvinky, buňky sliznic, vlasy). Z toho plynou i nežádoucí účinky léčby.

Nežádoucí účinky chemoterapie jsou závislé na typu chemoterapie. K nejčastějším patří:

• pocit nevolnosti až zvracení
• nechutenství
• ztráta vlasů
• defekty na sliznici ústní dutiny
• změny v menstruačním cyklu až úplné vynechání menstruace
• pokles bílých krvinek a tím pokles obranyschopnosti
• slabost

Většina potíží po skončení chemoterapie vymizí. U některých žen se nemusí obnovit menstruace, hlavně u žen starších 40 let.

Hormonální léčba

Ženský hormon estrogen může urychlit růst nádorových buněk u žen, u kterých nádorové buňky obsahují tzv. hormonální receptory (tj. místa na povrchu buněk, kam se vážou ženské hormony). Toho se využívá v hormonální léčbě nádoru prsu. Hormonální léčba u pacientek, u kterých nebyly v nádoru přítomny steroidní receptory, je neúčinná.

Léčba je rozdílná u žen, které jsou premenopauzální (před přechodem), tedy u žen u kterých jsou ženské hormony produkovány hlavně vaječníky a u žen postmenopauzálních (po přechodu), tedy u žen, kde ženské hormony vznikají v tukové tkáni v důsledku proměny testosteronu (mužského hormonu produkovaného nadledvinkami) na estrogeny pomocí enzymu aromatázy. Léčebné způsoby můžou být různé:

Ovariální ablace
Vyřazení vaječníků z činnosti. Je účinná u premenopauzálních žen. Můžeme toho dosáhnout buď chirurgickým odstraněním vaječníku, ozářením vaječníku nebo použitím chemických látek ve formě injekcí, které utlumí činnost vaječníku.

Antiestrogeny
Léky, které se vážou na steroidní receptory a znemožní tak vazbu ženským pohlavním hormonům.

Inhibitory aromatázy
Léky, které jsou účinné pouze u žen postmenopauzálních. Brání proměně testosteronu na estrogeny v tukové tkáni tím, že tlumí enzym aromatázu.

Autologní transplantace dřeně nebo periferních kmenových buněk

Vysokodávkovaná chemoterapie s následnou transplantací kmenotvorných buněk se neukázala být účinnější než běžná chemoterapie, proto se v léčbě karcinomu prsu v běžné praxi nepoužívá.

Biologická (cílená) léčba

Léčba namířená proti receptoru HER2/neu

První protilátkou určenou k léčbě zhoubného nádoru prsu je trastuzumab. Je to protilátka, která se váže na receptor známý jako HER2/neu(viz odstavec histologické vyšetření). Trastuzumab tak může omezit množení nádorových buněk. Podává se ve formě krátkodobé infuze nebo podkožní injekce. Vedlejší účinky této látky jsou velmi mírné, mohou zahrnovat horečku a zimnici, slabost, nevolnost, zvracení, kašel, průjem a bolení hlavy a v malém procentu ovlivnění srdeční funkce. Trastuzumab je schválen k léčbě pacientek s metastatickým onemocněním, ale i k léčbě adjuvantní.

Další protilátkou, která se váže na stejný receptor ale na jiném místě, je pertuzumab.   V současné době je schválena pro léčbu metastatického onemocnění v kombinaci s trastuzumabem a chemoterapií. Lék je dobře tolerován. Ojediněle může způsobit průjem a pokles bílých krvinek. Podává se ve formě nitrožilní infuze.

Lapatinib je malá molekula, která se užívá ve formě tablet.V kombinaci s chemoterapií nebo hormonální léčbou se používá k léčbě metastatického onemocnění. Má více vedlejších účinků než předchozí dva léky. Patří k ním průjem, změny oblasti sliznic a kůže.

Léky ovlivňující novotvorbu cév

Bevacizumab je další protilátka, která snížuje novotvorbu cév v nádoru. Může tím omezit růst nádoru. V kombinaci s chemoterapií slouží pro léčbu metastatického onemocnění.

Léky ovlivňující signální dráhy v nádorové buňce

Everolimus je látka, která ovlivňuje přenos informací v nádorové buňce. V kombinaci s hormonální léčbou je schválen pro léčbu metastatického onemocnění. K nejčastějším nežádoucím účinkům patří změny oblasti sliznic, průjem, pokles bílých a červených krvinek a někdy zápal plic.

Léky ovlivňující metabolizmus kostí

Používají se k léčbě kostních metastáz.

Bisfosfonáty (klodronát, ibandronát, zoledronát, pamidronát), které tlumí činnost osteoklastů, buněk, které odbourávají kostní hmotu. Zmírňují tím bolest a riziko patologických zlomenin kostí. Používají se ve formě nitrožilní aplikace nebo tablet.

Denosumab (Xgeva) je novější lék. Jedná se o protilátu, která nepřímo ovlivňuje činnost osteoklastů. Používá se ve formě podkožní injekce.

Oba léky můžou při delším užívání způsobit odumření části čelisti, hlavně po předchozím zubním ošetření.

Léčba časných stadií zhoubného nádoru prsu - adjuvantní léčba

Adjuvantní léčba zhoubného nádoru prsu následuje po operačním odstranění nádoru. Čím větší a nezralejší je nádor, tím větší je pravděpodobnost, že se z něho uvolnily nádorové buňky které zůstávají někde v těle pacientky (mikrometastázy), Jsou tak malé, že je nemůžeme běžnými vyšetřovacími metodami zjistit. Cílem adjuvantní léčby je zničit mikrometastázy a tím zlepšit prognózu pacientky. Doporučená adjuvantní léčba má svá přesná pravidla, která vznikla na základě výsledku mnoha velkých klinických studií a každoročně se mění v souladu s novými poznatky.

Možnosti adjuvantní léčby:

Chemoterapie:

Pro lepší účinek chemoterapie se cytostatika většinou kombinují. To znamená, že naráz se podávají dvě až tři cytostatika. Podávají se v tzv. cyklech - tedy jejich podání se opakuje. Jednu aplikaci chemoterapie označujeme jako sérii. Mezi jednotlivými sériemi je přestávka (zpravidla 3 týdny), která slouží hlavně na regeneraci zdravých tkání a krve.

Na základě výsledků mnoha klinických studií se zpravidla podává 4 až 8 sérií adjuvantní chemoterapie.

Chemoterapie je doporučována hlavně u žen, u kterých nádor nemá prokázanou přítomnost steroidních receptorů (tedy míst, kam se vážou ženské pohlavní hormony a mohou tak působit jako růstové faktory pro nádorové buňky). U žen, u kterých byla v nádoru prokázána přítomnost steroidních receptorů, je chemoterapie doporučována v případě, že onemocnění postihuje podpažní uzliny nebo má jiné rizikové faktory (jedná se o nádor vyššího gradu, nádor šířící se do krevních nebo mízních cév, nádor s vyšším počtem receptorů HER2). Pro ženy pokročilého věku se závažnými přidruženými nemocemi je nutné pečlivě zvážit přínos a rizika chemoterapie.

Jakou chemoterapii podávat?
Výběr chemoterapeutického režimu závisí hlavně na rozsahu onemocnění, rizikových faktorech a celkovém stavu pacientky. Komplikace spojené s chemoterapií mohou výjimečně vést i k úmrtí.

Kombinovaná chemoterapie ve složení CMF (cyklofosfamid, metotrexat, fluorouracil)
výrazně snižuje riziko návratu nemoci a absolutního počtu úmrtí na zhoubný nádor prsu u premenopauzálních pacientek bez postižení podpažních uzlin, s postižením podpažních uzlin, u postmenopauzálních pacientek bez postižení podpažních uzlin a s postižením podpažních uzlin.

Antracyklíny (epirubicin, doxorubicin)"
Chemoterapie založená na antracyklinu je spojená s lepším léčebným účinkem, tedy výraznějším snížením rizika návratu nemoci, ale i s vyšším rizikem komplikací. K hlavním nežádoucím účinkům patří hlavně možnost poškození srdce, vypadávaní vlasů, zvracení a pokles množství bílých krvinek spojený s možností infekce.

Taxany (docetaxel, paclitaxel ):
Klinické studie prokázaly, že přidání taxanu do adjuvantní chemoterapie k antracyklínům může u některých pacientek zlepšit léčebné výsledky a zvýšit tak pravděpodobnost jejich přežití. Léčba je však spojená s výraznějšími nežádoucími účinky, ke kterým patří hlavně pokles bílých krvinek spojených s možností infekce, zažívací potíže, poškození sliznic, nervů a kůže. Většina změn je však vratná a po skončení chemoterapie se upraví do normy.

Hormonoterapie:

Pravidla hormonální léčby jsou popsána v kapitole hormonální léčba. Základním lékem pro pacientky s prokázanou přítomností steroidních receptorů je tamoxifen, který účinkuje jako antiestrogen. U žen, které jsou před přechodem, se často kombinuje s vyřazením funkce vaječníků (ovariální ablace). Hormonální léčba se podává zpravidla po dobu 5 až 10 let.

U pacientek postmenopauzálních (po přechodu) jsou v léčbě kromě tamoxifenu nejčastěji.

Radioterapie:

Všechny pacientky, které podstoupily pouze částečnou operaci prsu by měly podstoupit i léčbu zářením.

Léčba metastatického onemocnění

V případě prokázaných vzdálených metastáz u pacientky s karcinomem prsu mluvíme o metastatickém onemocnění. Metastázy v životně důležitých orgánech (játra, plíce, mozek) ohrožují život pacientky. I při současných léčebných možnostech je toto stadium nevyléčitelné. Život pacientky lze však onkologickou léčbou výrazně prodloužit (až o několik let a zlepšit kvalitu jejich života.

Vyšetření před léčbou u pacientek s metastatickým onemocněním by mělo zahrnovat kompletní anamnézu, klinické vyšetření, oboustrannou mamografii, rentgen srdce a plic, odběr krve na vyšetření krevního obrazu, jaterních testů a funkce ledvin (urea, kreatinin), nádorových markerů (CA 15:3 atd. ).

Pokud se metastázy objevily u pacientky, která byla v minulosti léčena pro zhoubný nádor prsu, je vhodné odebrat nádorovou tkáň z metastázy k opětovnému histologickému vyšetření. Hlavním důvodem je možnost změny charakteristik nádoru, což může být důležité pro další léčbu. Neméně důležité je potvrzení, že se opravdu jedná o metastázu původního nádoru a ne o jiný druh nádoru.

Svízelná může být diagnóza kostních metastáz. V zásadě by kostní metastázy u pacientky neměly být léčeny pouze na základě výsledku scintigrafie skeletu, ale jejich přítomnost by měla být potvrzena další vyšetřovací metodou (rentgen, magnetická rezonance).

K základním léčebným postupům patří chemoterapie (léčba cytostatiky), hormonální léčba, radioterapie a imunoterapie (viz kapitola léčebné možnosti).

Hormonální léčbu

volíme u pacientek, u kterých nádory mají ve vysokém procentu buněk přítomny steroidní receptory. Její účinnost je kolem 40 %. To znamená, že u 40 % pacientek dojde k výraznému zmenšení nebo úplnému vymizení metastáz.

Chemoterapií

léčíme hlavně pacientky, jejichž nádory nemají přítomny steroidní receptory a onemocnění se rychle šíří (progreduje). Účinnost se podle zvolené kombinace cytostatik pohybuje kolem 40-70 %. Léčba se podává do žíly nebo ve formě tablet, což je méně časté.

Chemoterapie se opakují v 3 týdenních intervalech. Lze však podávat i menší dávky cytostatik v týdenních intervalech. Účinnost je stejná, výhodou jsou menší nežádoucí účinky. Délka podávání chemoterapie není dopředu určena. Je závislá na tom, zda se metastázy při léčbě zmenšují a jestli nemá chemoterapie výrazné nežádoucí účinky. Není výjimkou i podávání po dobu jednoho roku.

Radioterapie

slouží u pacientek s metastatickým onemocněním pouze jako doplňková metoda. Používá se hlavně v případě kostních metastáz. Ozařují se postižená místa s cílem zmírnit bolestivost a zabránit zlomení kosti v důsledku jejího oslabení nádorem. Navíc se radioterapie používá k léčbě mozkových metastáz. Hormonální léčba ani chemoterapie nejsou schopny v dostatečné koncentraci proniknout do mozku a ovlivnit tak růst metastáz. Nejúčinnější léčenou metodou je tedy radioterapie.

Sledování (follow-up)

Po skončení adjuvantní (zajišťovací) léčby je pacientka sledována ambulantně v pravidelných intervalech. První 2 až 3 roky v 3 až 4 měsíčních intervalech, 4. a 5. rok v půlročních intervalech. Od 6. roku lze pacientku sledovat v ročních intervalech. Součástí kontroly je klinické vyšetření, odběr krve na vyšetření nádorových markerů a mamografické vyšetření jednou ročně. U některých pacientek s vysokým rizikem návratu nemoci lze v prvních letech doplnit i ultrazvuk jater a rentgen plic.

Lymfedém

Možným vedlejším účinkem po odstranění podpažních mízních uzlin je otok paže, zvaný lymfedem. Dochází k němu v důsledku porušení mízních cév v podpaží během operace. Z kůže a podkoží potom neodtéká míza a hromadí se ve formě otoku. Pravděpodobnost vzniku lymfedemu může zvýšit i ozáření podpažní jamky. V důsledku ozáření může kůže a podkoží ztuhnout (fibrotizovat) a stát se tak neprůchodnými pro mízu. Lymfedém se objeví u 1 až 2 žen z desíti po operaci zhoubného nádoru prsu.

Ženy, kterým ruka otéká či cítí napětí nebo bolest v ruce po operaci podpažních uzlin, by to měly ihned oznámit lékaři. Lymfedém může vzniknout i s odstupem několik let po léčbě.

Ženy, u kterých byla odstraněna pouze jedna uzlina z podpaží (sentinelová uzlina) jsou lymfedémem ohroženy minimálně.

Jediná účinná léčba lymfedému je tzv. manuální lymfodrenáž. Je to ruční masáž oteklé končetiny, kde se mechanicky vytlačuje míza z podkoží do krevního oběhu.

Lázeňská léčba

Rok po skončení adjuvantní léčby pro zhoubný nádor prsu má pacientka nárok na lázeňskou léčbu, kterou hradí pojišťovna. Hlavním cílem je odstranit nežádoucí účinky onkologické léčby, zlepšit tak kondici pacientek a jejich návrat do aktívního života.

Co jsou to klinické studie?

Hledání a ověřování nových slibných způsobů léčby se nazývá klinická studie. Provádí se jen tehdy, když lze předpokládat, že nový způsob léčby bude pro pacienta přínosný. Obyčejně probíhá tak, že se pacienti s podobným rozsahem nádoru rozdělí do dvou skupin. Jedna se léčí určitou novou metodou, druhá standardně. Hlavní otázky, které si kladou vědci, jsou:

• Funguje opravdu léčba?
• Funguje lépe než nyní běžně užívaný způsob léčby?
• Jaké jsou vedlejší účinky?
• Převáží přínos léčby možná rizika?
• Kterým pacientům bude léčba pomáhat pravděpodobně nejvíce?

Pacientky s karcinomem prsu jsou v České republice léčeny v řadě zdravotnických zařízení. Jejich výčet není cílem tohoto článku, řada informací je dostupných na www.linkos.cz.

Informace, zkušenosti a rady lze také získat díky řadě pacientských organizací, odkazy jsou rovněž uvedeny na www.linkos.cz

Dovolte, abychom závěrem představili naše pracoviště:

Masarykův onkologický ústav (MOÚ)

Masarykův onkologický ústav je jediný komplexní onkologický ústav v České republice. Zabývá se léčbou všech druhů zhoubných nádorů. Jednou ze stěžejných diagnóz je zhoubný nádor prsu. Ústav je vybaven nejmodernějšími diagnostickými metodami včetně ultrazvuku, digitální mamografie, magnetické rezonance a pozitronové emisní tomografie.

Součástí ústavu je i prodejna pomůcek Diana, kde pacientkám zkušené pracovnice rády pomohou s výběrem správné epitézy (prsní náhrady).

Své případné dotazy na lékaře můžete zaslat i cestou internetu na adresu: educentrum@mou.cz