Obsah:
Karcinom prsu diagnostikovaný v době těhotenství, do jednoho roku po porodu nebo v době, kdy žena kojí tvoří samostatnou kapitolu v diagnostice i léčbě tohoto onemocnění, protože je třeba vždy uvažovat nejen o zdraví a životě nemocné, ale také o zdraví a životě jejího dítěte. Přitom v podstatě neexistují prospektivní klinické studie, informace získáváme z retrospektivních přehledů, jednotlivých zkušeností a kazuistik.
Epidemiologie
Karcinom prsu je jeden z nejčastějších nádorů spojených s výskytem malignity v těhotenství, V letech 1991-99 byla jeho incidence 1.9/10,000 porodů.
Nicméně přesto se jedná o velmi neobvyklé onemocnění s frekvencí asi 1 na 3000 těhotenství. Jenom 0.2 - 3.8% karcinomů prsu zjištěných před 50. rokem života nemocné souvisí s těhotenstvím nebo kojením. Ale asi 10-20% karcinomů prsu u žen do 30ti let je odhaleno v průběhu těhotenství nebo do roka po porodu. Předpokládá se, že frekvence karcinomu prsu během těhotenství roste, tím víc jak více ženy odkládají těhotenství a v souvislosti se stoupající frekvencí nemoci v pozdějším věku.
Ženy s genetickou dispozicí k nádoru prsu by měly mezi těhotnými nemocnými převažovat, ale zatím chybí dostatečné informace. Jiné údaje naznačují, že ženy s vrozenou mutací BRCA2 (ale ne BRCA1), ztrácejí ochranný vliv mnohočetnosti těhotenství na riziko karcinomu prsu. Při sledování dvou srovnatelných skupin 1260 žen s mutací BRCA2 genu s karcinomem prsu a bez něj, byl vyšší počet porodů spojený i s vyšším rizikem výskytu karcinomu prsu do 50 ti let. Vzrůst počtu byl nejvyšší dva roky po porodu.
Těhotenství samotné může přechodně zvyšovat individuální riziko nádoru, ačkoliv má dlouhodobý ochranný vliv na vývoj této nemoci.
Diagnóza
V těhotenství i mimo ně se karcinom prsu nejčastěji projeví jako hmatná rezistence, vzácně je první známkou problém s kojením, nedostatek mléka, bolest nebo odmítaní kojence sát z nemocného prsu.
Fyziologické změny v prsní tkáni spojené s těhotenstvím, mohou zhoršovat diagnostické možnosti objektivním vyšetřením i limitovat výpovědní hodnotu mamografie.Diagnostické zpoždění přes dva měsíce není potom v období kojení žádnou výjimkou. Takové zpoždění samozřejmě ovlivňuje výsledky, jenom opoždění diagnózy o jeden měsíc může zvýšit riziko postižení spádových uzlin o 0,9-1,8%. Oddálení diagnózy nejspíše také způsobuje větší rozměry nádoru i častější postižení většího počtu spádových uzlin v době diagnózy u těhotných nebo kojících žen ve srovnání s netěhotnými nemocnými.
V diferenciální diagnostice karcinomu prsu v těhotenství je třeba pomyslet i na laktační adenom, fibroadenom, mléčnou cystu, lobulární hyperplázii, absces, mastopatii, lipom, hamartom a velmi vzácně leukemický infiltrát, prsní lymfom, phyllodes tumor, sarkom, nekrm nebo tuberkulom. Každý suspektní pohmatový nález trvající 2-4 týdny musí být vyšetřen, i když 80% biopsií prsní žlázy těhotných bývá benigní.
Sonografie — nejčastějším a nejbezpečnějším zobrazovacím vyšetřením užívaným u prsních nálezů v těhotenství je sonografie, která zobrazí sledovanou masu trojrozměrně, včetně jejího obsahu, není schopná ale diagnózu zcela potvrdit nebo vyvrátit, protože z některých informací vyplývá, že dva ze čtyřech zhoubných nádorů vypadaly na sonografii nevinně. V přehledu sonografie u těhotných žen bylo z 21 pacientek s nádorem sonograficky diagnostikováno 20. Pozitivní uzliny diagnostikoval ultrazvuk u 15ti z 18ti postižených žen. Pod ultrazvukem také probíhá navádění jehly při bioptické verifikaci nádoru.
Mamografie — Mammografie není v těhotenství kontraindikovaná, protože průměrná dávka rentgenového záření na žlázu ze dvou projekcí mammogramu (200 - 400 mrad) představuje únosnou radiační dávku. Předpokládaná radiační zátěž dělohy po dvou expozicích každého prsu je odhadovaná na 0.4 mrad.
Citlivost mammografie je snížená pro zvýšený obsah vody v prsu, vysokou denzitu a ztrátu kontrastního tuku v těhotném nebo laktujícím prsu. Šest z devíti těhotných žen s karcinomem prsu mělo falešně negativní mammogram. V posledních studiích se pohybuje senzitivita mammografie od 63 do 90%. V jiné práci byl pozitivní mammografický nález zjištěn u 18 z 20 nemocných žen v těhotenství (90%).
Magnetická rezonance prsu má u mladých žen s denzním prsem vyšší rozlišovací schopnost, ale NMR s gadoliniovým kontrastem by se v těhotenství a kojení neměla používat, protože není dobře prozkoumáno případné riziko poškození dítěte.
Biopsie tenkou jehlou je nezbytnou podmínkou k potvrzení diagnózy karcinomu prsu při podezření na ultrazvuku nebo mammogramu. Je třeba ale svěřit popis biopsie zkušenému patologovi, který bezpečně rozezná změny způsobené těhotenstvím a kojením od zhoubného nádoru. Biopsie prsu musí být provedená šetrně v lokálním umrtvení a opatrně tak, aby nevznikla mléčná pištěl. Riziko zmenšuje ukončení kojení.
Většina zhoubných nádorů prsu u těhotných jsou invazivní duktální karcinomy, podobně jako u netěhotných žen. Podle prospektivní studie těhotných žen, má 84 špatně diferencovanou variantu tohoto nádoru.
Většina prací porovnávající nádor těhotných a netěhotných žen zjišťuje rozdíl ve velikosti a postižení regionálních axilárních uzlin v neprospěch karcinomu těhotných a kojících žen. Těhotné a kojící pacientky mají patrně také častěji inflamatorní (zánětlivý) karcinom prsu, ale literární údaje jsou nekonzistentní.
Přibližně 55-60% karcinomů prsu netěhotných premenopauzálních žen má nádor s pozitivními estrogenními a progesteronovými receptory, naopak většina studií u těhotných žen upozorňuje na nízkou ( asi jen 25%) pozitivitu receptorů u těhotných. K vysvětlení poslouží dvě teorie, vysoká hladina estrogenu a progesteronu v těhotenství obsazuje všechna vazebná místa, nebo dochází k snížení regulace hladin receptorů pro estrogen do nedetekovatelných hodnot.
Většina starších metod stanovení ER a PR měří jejich expresi podle volných ligand neobsazených receptorů. Toto vyšetření může být v těhotenství málo přesné. Jedna práce ukazuje, že při použití imunohistochemie je exprese receptorů vyšší. Na druhé straně existují studie,které ukazují nízkou expresi receptorů v gestačním nádoru i při užití imunohistochemie.
Amplifikace HER2 nebo overexprese jeho proteinového produktu je popisovaná zhruba u 20% nádorů prsu, u nás byla podrobným šetřením zjištěna spíše nižší amplifikace (kolem 14%). Tento nález koreluje s špatnou prognózou nemocných, především pokud mají pozitivní spádové uzliny.
Jaký je poměr overexprese HER2 u těhotných vzhledem k netěhotným není zcela jasné, podle některých prací gestační karcinom prsu vykazuje vyšší míru exprese HER2-neu. Z některých údajů vyplývá, že situace u těhotných žen je obdobná jako u netěhotných.
Staging
Rozsah onemocnění je vzhledem k opoždění diagnózy a také pravděpodobně vzhledem k akceleraci nemoci hormonálními vlivy spojenými s těhotenstvím větší, než u pacientek netěhotných. Stejně jako u ostatních pacientek s karcinomem prsu je třeba prověřit stav uzlin v podpaží, plic, jater a kostí, k úplnému posouzení rozsahu nemoci. K tomu je třeba využít vyšetření, která nepoškozují plod.
Rentgen plic není v těhotenství kontraindikován. Předpokládaná radiační zátěž plodu je 0,06 rad . Otazné je toto vyšetření v posledním trimestru těhotenství, kdy děloha zasahuje i s plodem do rentgenovaného pole. CT vyšetření se v těhotenství nedoporučuje pro vysokou radiační zátěž plodu, pokud je zobrazovací vyšetření nutné obvykle preferujeme NMR. Stejně tak není možné v těhotenství podávat některé kontrastní látky, například gadolinium.
Břišní ultrazvuk je bezpečná diagnostická procedura u těhotných žen, ale je trochu méně citlivá než NMR či CT jater. Místo CT se i v břišní lokalizaci, ale také v CNS, používá jako bezpečnější varianta nukleárně- magnetická resonance.
Radionuklidový kostní scan je považován v těhotenství za relativně bezpečný, nízkodávkovaný scan představuje expozici 0,08 rad ve srovnání s 0,19 rad při konvenčním dávkování radionuklidu. Největší nebezpečí pro plod představuje vylučování radioizotopu do moči matky, proto se doporučuje dostatečná hydratace a časté vyprazdňování močového měchýře. Jako alternativu lze provést NMR osového skeletu, kde se vyskytuje asi 80% kostních metastáz.
Alkalická fosfatáza se vzhledem k její produkci placentou v době těhotenství zvyšuje a nemůže tedy sloužit jako marker kostního postižení. Před plánovanou chemoterapií antracykliny je možné zhodnotit funkci srdce pomocí ECHO kardiografie.
Stav těhotné pacientky s nádorem musí v průběhu léčby i těhotenství kontrolovat kromě onkologa také gynekolog. Pacientka může podstoupit amniocentézu k posouzení zralosti plicní tkáně plodu při úvaze o vyvolání předčasného porodu.
Léčba
Léčba karcinomu prsu se nemusí kvůli těhotenství zdržet. Přerušení těhotenství není vždy nutné, nepřináší zlepšení výsledků léčby nádoru. Léčba probíhá podobně jako u netěhotných nemocných s ohledem na plod, který nesmí být poškozen. Pacientka s časným karcinomem prsu musí být léčena s kurativním záměrem.
Lokoregionální léčba
Jako u žen, které nejsou těhotné je možné provádět operaci karcinomu prsu i u těhotných, neboť operace prsu i uzlin v podpaží představuje pro dítě minimální riziko. Jedinou nevhodnou lokoregionální metodou léčby u těhotných je radioterapie. Nejobvyklejším způsobem léčby pro pacientky s karcinomem prsu ve stádiu I, II eventuelně i III, které jsou těhotné je mastektomie s exenterací přilehlé axilly . Hlavním důvodem mastektomie je právě nemožnost ozařovat v době těhotenství. Po porodu je potom možné zvážit plastickou rekonstrukci prsu. Konzervativní chirurgický výkon na prsu v těhotenství je možný a bezpečný, ale představuje nebezpečí pro lokoregionální recidivu, radioterapie je kontraindikovaná pro riziko spojené s radiační expozicí plodu. Kosmetický výsledek je vždy horší vzhledem k změnám v prsu, které souvisejí s těhotenstvím. Konzervativní výkon na prsu může být proveden u žen ve třetím trimestru těhotenství s odkladem radioterapie po porodu.
Před definitivní operací prsu je možné uvážit i neoadjuvantní chemoterapii u žen v pokročilém stádiu nemoci. V takových případech je operace provedena později nebo dokonce až po porodu.
pro zajištění lokální kontroly by se neměla odkládat a měla by se uskutečnit do 6 ti měsíců po ukončení adjuvantní chemoterapie.
Radioterapie
zlepšuje lokální kontrolu nádoru u žen, které podstoupily prs šetřící operační výkon pro časné stádium nádoru a může zlepšit přežití u žen s mnohočetným uzlinovým postižením a lokálně pokročilým karcinomem prsu. Optimální zajišťovací dávka užívaná u karcinomu prsu se pohybuje v rozmezí 46 až 60 Gy.
Užití radioterapie v době těhotenství je nebezpečné pro vysoké riziko poškození plodu, které může vyústit v potracení plodu, jeho malformace, poruchy růstu a vývoje a mutagenní a karcinogenní dopady. Radiační zátěž plodu je závislá na pokročilosti těhotenství v době radioterapie. Pro příklad expozice 50Gy zevního ozáření prsu v prvním trimestru zatěžuje plod dávkou 0,04 až 0,15 Gy, ale v třetím trimestru je dávka vyšší než 2 Gy . Malformace plodu jsou spojené už s dávkou 0.1 Gy a více v prvním trimestru těhotenství. Ozáření prsu také negativně ovlivňuje laktaci.
Axillární uzliny
Operace axilly je důležitá součást léčby, protože postižení axillárních uzlin nádorem je v těhotenství časté a informace o něm zásadně ovlivňují volbu léčby. Pro pacientky s klinicky negativním uzlinovým nálezem představuje optimální variantu axillárního stagingu biopsie sentinelové uzliny, ačkoliv její bezpečnost během těhotenství ještě nebyla zcela přesně objasněná. Barviva, jako je metylenová modř, by těhotné pacientky neměly dostat. Některé práce uvádějí, že sentinelová uzlina je u těhotných bezpečná s užitím dvakrát filtrovaného sirného koloidu s techneciem, který představuje minimální dávku 500 -600 micro Curie.
Není zcela jasné do jaké míry je lymfatické řečiště u těhotných aktivováno a zda to nezhoršuje možnost detekce sentinelové uzliny. Dokud nebudou k dispozici podrobnější data, není vyšetření sentinelové uzliny u těhotných doporučováno.
Systémová léčba
Většina žen se zhoubným nádorem prsu v těhotenství jsou kandidátky systémové léčby. Chemoterapie je standardem léčby premenopauzálních pacientek s lokálně pokročilým karcinomem prsu nebo primární velikostí nádoru 1-2 cm s následnou hormonální terapií v případě pozitivity hormonálních receptorů.
Dávkování chemoterapie a farmakokinetika.
Obecně dostávají těhotné ženy podobnou léčbu jako netěhotné ve stejné dávce na metr čtverečný tělesného povrchu. S narůstající hmotností nemocné je třeba dávku postupně upravovat.
Informace o odchylkách farmakokinetiky cytostatik u těhotných pacientek jsou neúplné, nicméně je třeba počítat se zvýšeným krevním objemem, který s renální a jaterní clearencí cytostatik, aby mohl rychleji snižovat aktivní koncentrace léků ve srovnání s netěhotnými ženami.
Snížená žaludeční motilita může negativně ovlivňovat vstřebávání perorálních cytostatik. Snížení plasmatického albuminu zvyšuje množství nevázaných aktivních léků, což je částečně vyrovnáváno zvýšenou hladinou estrogenů, které zase zvyšují hladinu jiných plasmatických proteinů. Existují literární informace o tom, že hladiny taxánů jsou u pacientek léčených ke konci těhotenství nižší než u netěhotných, naopak hladiny cisplatiny mohou být vyšší. Jaký je dopad na účinnost a toxicitu léčby není ale zcela jasné.
Chemoterapie
Ačkoliv většina chemoterapeutik užívaných v léčbě karcinomu prsu představuje vysoké riziko potratu, smrti plodu, malformací zvlášť v období prvního trimestru, existuje řada informací o detekci P glykoproteinu multidrug rezistence ve fetálních tkáních a gravidním endometriu. Ten může představovat určitý mechanizmus ochrany plodu.. Neexistuje ale mnoho údajů z prospektivních studií ohledně koncentrací cytostatik ve fetálních tkáních.
Expozice cytostatikům v prvním trimestru je kritická, období organogeneze představuje největší riziko. Pro příklad v souboru 217 nemocných, které podstoupily onkologickou cytostatickou léčbu v prvním trimetru v letech 1983-1995 mělo 18 novorozenců vrozenou vadu, dva chrormozomální aberaci, 4 se narodili mrtví a 15 bylo potraceno předčasně. Jiná studie odhaduje riziko malformací plodu v prvním trimestru chemoterapie v rozmezí mezi 4-19%.
Naopak informace o frekvenci kongenitálních malformací po chemoterapii v druhém a třetím trimestru těhotenství jsou celkem příznivé. Ale přesto je expozice cytostatikům v druhém i třetím trimestru spojená s nízkou porodní váhou, poruchou růstu nebo předčasným porodem asi u poloviny novorozenců. Přestože to nemocné často vyžadují, není odklad chemoterapie v souvislosti s těhotenstvím žádoucí, protože je spojen se signifikantně horším přežitím proti nemocným, které jsou léčeny neprodleně. Nettleman a kolegové sestavili matematický model závislosti odkladu léčby a rizika . Podle tohoto modelu zvyšuje odklad léčby po porodu riziko metastazování o 5- 10%.
Nejčastěji používaným režimem je kombinace AC ( doxorubicin, cyklofosfamid ), eventuelně s 5-Fluorouracilem. Dle výsledků studie s 57 těhotnými léčenými adjuvantní a neoadjuvantní chemoterapií, lze předpokládat, že léčba chemoterapií FAC v druhém a třetím trimestru těhotenství nepředstavuje krátkodobě pro děti exponované chemoterapii in. utero závažné nebezpečí. Jistě bude ale nutné sledovat narozené děti z hlediska kardiálních funkcí a jejich fertility.
Jaké riziko kardiotoxicity antracykliny pro plod představují není zcela jasné, kardiotoxicita byla spíše popsaná u idarubicinu a epirubicinu, proto je doxorubicin v léčbě těhotných nemocných preferován. Chemoterapii je třeba ukončit asi 3-4 týdny před porodem kvůli nebezpečí myelosuprese plodu s potenciálním nebezpečím smrtelné sepse. Cyklofosfamid i doxorubicicn pronikají do mléka, proto je kojení v průběhu chemoterapie kontraindikováno. Metotrexát je v těhotenství nebezpečný pro svoji redistribuci do amniotické tekutiny a teratogenní potenciál i nebezpečí potratu. V době těhotenství se snažíme vyhnout i léčbě taxány, přestože nemáme o toxicitě dost validních informací. Terapie taxány připadá v úvahu jenom tam, kde není možné z důvodů alergie nebo intolerance podat nemocné antracykliny.
Přidání trastuzumabu k chemoterapii může způsobit oligohydramnion a fatální renální selhání plodu, jak dokumentují literární údaje. Proto je podání trastuzumabu v těhotenství omezeno jen na situace, kdy pacientka nereaguje na antracyklinovou léčbu a její život je průběhem nádoru ohrožen, pak se doporučuje monitorovat množství plodové vody a renální funkce plodu. Existuje i informace o užití lapatinibu v období prvního a druhého trimestru těhotenství, nemocná porodila zdravé dítě, které se i nadále vyvíjelo normálně.
Užívání selektivních modulátorů estrogenního receptoru jako je tamoxifen je v těhotenství zcela nevhodné, protože hrozí nebezpečí vaginálního krvácení, spontánního porodu, porodních komplikací i úmrtí plodu. Není zcela jasné, zda expozice tamoxifenu zvyšuje nebezpečí karcinomu dělohy u dcer, ale u myší je podání tamoxifenu v těhotenství spojeno s vyšší frekvencí vzniku karcinomu prsu.
Za bezpečné je považováno užívání některých antiemetik (promethazin, ondansetron, droperidol, diphenhydramin, dexamethazon) v prevenci a léčbě chemoterapií indukované nausei a zvracení těhotných žen léčených chemoterapií. V těhotenství je možné podávat pravděpodobně i G-.CSF nebo GM-CSF v rámci podpůrné léčby, protože oba růstové faktory jsou využívány k léčbě novorozenecké neutropenie nebo sepse. Stejně tak je považován za bezpečný i erytropoetin.
Načasování porodu závisí na zralosti plodu, je možné o něm uvažovat po 34 týdnu těhotenství v době plicní zralosti plodu. Dalším významným faktorem je hematologický stav matky po chemoterapii. Vhodné je období vzestupu krevních elementů, které už neohrožuje nemocnou krvácením ani infekcí.
Vylučování léků do mléka
Většina léků, především alkylační cytostatika se vylučují do mléka. Po cyklofosfamidu byla popsaná neutropenie novorozence, proto je třeba upozornit všechny ženy léčené chemoterapií, aby kojení ukončily.
Ukončení těhotenství
Rozhodnutí o případném předčasném ukončení těhotenství závisí na matce, která musí být podrobně informovaná o všech souvislostech. Předčasné ukončení těhotenství nezlepšuje léčebné výsledky u gestačního karcinomu prsu. Dokonce v některých studiích uvádějí autoři zhoršení období bez nemoci u žen, které těhotenství předčasně ukončily, proti těm, které v těhotenství pokračovaly. To může zkreslovat fakt, že těhotenství ukončují častěji nemocné s nepříznivou prognózou nádoru. Důvodem k ukončení těhotenství může být obava z toxicity léčby směrem k plodu, i to že jejich prognóza a schopnost pečovat o dítě je nejistá. Na druhou stranu existuje obava, že léčba nádoru může poškodit fertilitu nemocné.
Výsledky těhotenství
Jak bylo uvedeno výše, existuje vyšší riziko předčasného porodu u žen, které v době těhotenství dostávají chemoterapii. Riziko vrozených malformací je zvýšené u žen léčených chemoterapií v prvním trimestru těhotenství.
Diseminace nádoru do plodu je velice vzácná. Fetální metastáza byla zaznamenaná jen u melanomu, lymfomů a hepatocelulárního karcinomu.Zatím jsou popsané jen čtyři případy placentárních metastáz karcinomu prsu, a jen jedna vykazovala invazi do chorioidních klků. Metastatické postižení plodu popsáno zatím nebylo.
Vliv těhotenství na recidivu nádoru a přežití
Otázkou zůstává zda je těhotenství a kojení nezávislým prognostickým faktorem u karcinomu prsu. Existují informace o tom, že gestační karcinom prsu je spojen s horší prognózou, nebylo ale jasné, jestli byly nemocné vůbec léčeny chemoterapií, nebo se léčba kvůli těhotenství nezdržovala. Novější studie už ukazují stejnou prognózu nemoci u těhotných i netěhotných při stejném rozsahu nádoru a věku.
Vysoké riziko je ale spojené se zhoubným nádorem diagnostikovaným v době laktace. Kojící ženy s nádorem prsu jsou totiž častěji zachyceny s pokročilým nádorem nebo metastázami (57% vs. 34% u nekojících). V době devítiletého mediánu sledování těchto nemocných, dvě třetiny zemřely na základní diagnózu zhoubného nádoru.
Vliv na budoucí kojení
Ženy s karcinomem prsu jsou pokud otěhotní schopné kojit. Když ale podstoupí prs šetřící výkon s následnou radiací, je schopnost jejich kojení omezená, mléko se v prsu sice tvoří, ale většinou ne v dostatečné míře.
Dlouhodobé sledování dětí po in utero expozici chemoterapií
O tom existuje relativně málo informací. Ve francouzské studii se narodilo 16 dětí, které byly mentálně i fyzicky normální. MD Anderson Cancer Center publikoval studii s 57 ženami s karcinomem prsu. Všechny jejich děti byly zdravé s výjimkou jednoho s Downovým syndromem. S využitím těchto omezených informací lze uzavřít, že expozice chemoterapii v 2. a 3. trimestru těhotenství nemá zpravidla žádný závažný dopad na plod.
Kontroly po ukončení léčby pro gestační karcinom prsu se nijak neliší od těch, které podstupují netěhotné pacientky.
Těhotenství po léčbě pro karcinom prsu
Vyhlídka budoucího těhotenství je důležitou informací pro stanovení léčebného plánu mladé ženy s nádorem prsu. Z většiny studií včetně dvou širokých analýz vyplývá, že těhotenství po úspěšné léčbě karcinomu prsu nezhoršuje prognózu nádorového onemocnění.
Dokonce některé výsledky naznačují, že těhotenství má příznivý dopad na dlouhodobé výsledky časného karcinomu prsu. V největší studii je riziko smrti pro ženu těhotnou do 10 ti měsíců od diagnózy karcinomu prsu 0.54 (95 % [CI] 0.41 - 0.71), ve srovnání s ženami, které neotěhotněly. Přestože výsledky jistě trpí určitým zkreslením vzhledem k tomu, že ženy s primárně horší prognózou těhotenství více oddalují nebo se mu vyhýbají, lze z výsledků předpokládat určitý „ protinádorový“ efekt těhotenství.
Obvykle se doporučuje počkat s otěhotněním alespoň dva roky od diagnózy karcinomu prsu. Hlavním důvodem je fakt, že v prvních dvou letech vzniká největší počet rekurencí nádoru. Dalším důvodem je probíhající hormonální léčba karcinomu prsu. Pokud pacientky nedostávají s tamoxifenem zároveň LH -RH inhibitor, nebo nejsou kastrované, musí být poučeny o nutnosti bariérové antikoncepce nebo zavedení intrauterinního tělíska.
Závěr
Koincidence karcinomu prsu a těhotenství je stále relativně neobvyklá situace, ale její frekvence v rozvinutých zemích stoupá. Zde se stále zvyšuje incidence karcinomu prsu a zároveň posouvá i věk prvního těhotenství. Doporučovanou chirurgickou metodou léčby je v těhotenství modifikovaná radikální mastektomie s exenterace axilly. Pokud je možné provést konzervativní chirurgický výkon, po kterém musí následovat radioterapie,j e nutné ji odložit po porodu . Ukončení těhotenství nezlepšuje celkové přežití.
Vzhledem k malému počtu pacientek nejsou data týkající se systémové léčby nijak bohatá, ale zdá se podle výsledků studií s režimem FAC, že adjuvantní chemoterapii je možné bezpečně podávat ve druhém a třetím trimestru těhotenství s minimálním rizikem pro plod. Preferovány by měl být anntracyklinový režim. Nebezpečné je podání metotrexátu, který může způsobit potrat nebo těžké kongenitální malformace plodu, stejně jako taxánů a dose denzní terapie.
V průběhu těhotenství není možné pacientku léčit hormonálně. Ženy léčení chemoterapií nebo tamoxifenem by neměly kojit.
Ačkoliv se karcinom prsu v těhotenství jeví jako nádor se špatnou prognózou, ve skutečnosti se neliší ve výsledcích léčby od pacientek ve stejném stádiu nádoru, se stejnou biologickou charakteristikou a stejného věku, které nejsou těhotné. Neexistují žádné důkazy o tom, že by těhotenství následující po úspěšné léčbě karcinomu prsu zhoršovalo prognózu.
Literatura:
- 1.Anders CK, Carey LA Biology, metastatic patterns, and treatment of patients with triple-negative breast cancer.Clin Breast Cancer. 2009, Suppl 2:S73-81.
- Lyons TR, Schedin PJ, Borges VF.Pregnancy and breast cancer: when they collide. J Mammary Gland Biol Neoplasia. 2009,:87-98.
- Crain DA, Janssen SJ, Edwards TM, Heindel J, Ho SM, Hunt P, Iguchi T, Juul A, McLachlan JA, Schwartz J, Skakkebaek N, Soto AM, Swan S, Walker C, Woodruff TK, Woodruff TJ, Giudice LC, Guillette LJ Jr.Female reproductive disorders: the roles of endocrine-disrupting compounds and developmental timing.Fertil Steril. 2008,:911-40
- Werkoff G, Morel O, Malartic C, Desfeux P, Akerman G, Tulpin L, Barranger E.Pregnancy after breast cancer: the obstetrician's point of view. Gynecol Obstet Fertil. 2008,:1022-9.
- Lee SJ, Thomas J.Antenatal breast examination for promoting breastfeeding.Cochrane Database Syst Rev. 2008,;(3):
- Lenhard MS, Bauerfeind I, Untch M..Breast cancer and pregnancy: challenges of chemotherapy.Crit Rev Oncol Hematol. 2008,(3):196-203.
- Azim HA Jr, Bellettini G, Gelber S, Peccatori FA.Breast-feeding after breast cancer: if you wish, madam.Breast Cancer Res Treat. 2009,(1):7-12.
- Pereg D, Koren G, Lishner M.,Cancer in pregnancy: gaps, challenges and solutions. Cancer Treat Rev. 2008,(4):302-12
- Sabate JM, Clotet M, Torrubia S, Gomez A, Guerrero R, de las Heras P, Lerma E.,Radiologic evaluation of breast disorders related to pregnancy and lactation. Radiographics. 2007, Suppl 1:S101-24.
- Camune B, Gabzdyl E.Breast-feeding after breast cancer in childbearing women. J.Perinat Neonatal Nurs. 2007,(3):225-33.
- Molckovsky A, Madarnas Y.Breast cancer in pregnancy: a literature review. Breast Cancer Res Treat. 2008,(3):333-8
- Kelly HL, Collichio FA, Dees EC.Concomitant pregnancy and breast cancer: options for systemic therapy.Breast Dis. 2005-2006;23:95-101
- Eedarapalli P, Jain S.Breast cancer in pregnancy.J Obstet Gynaecol. 2006,(1):1-4
- van Herwaarden AE, Schinkel AH.The function of breast cancer resistance protein in epithelial barriers, stem cells and milk secretion of drugs and xenotoxins. Trends Pharmacol Sci. 2006(1):10-6
- Leslie KK, Koil C, Rayburn WF. Chemotherapeutic drugs in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005;32(4):627-40.
