Zhoubné nádory žlučníku a žlučových cest

Kromě jiných onemocnění žlučníku a žlučových cest, jako jsou záněty a kameny, se v této lokalizaci vyskytují i nádorová onemocnění.

Nezhoubné (benigní) nádory jsou zde diagnostikovány velmi vzácně, mohou ohrožovat nemocného pouze tím, že svým růstem utlačují důležitou strukturu, ale nešíří se dál do organizmu ani neprodukují žádné škodlivé látky. Jejich léčba v případě potřeby je chirurgická.

Zhoubné nádory (maligní), běžně lidmi nazývané „rakovina“, znamenají onemocnění, kdy se v těle na některém místě nekontrolovatelně množí abnormální buňky. Tyto se vymkly kontrole imunitního systému, organismus je nemůže sám zlikvidovat. Nádorové buňky mohou pronikat do okolních tkání a orgánů, vycestovat mízou a krví do jiných částí těla, usazovat se zde a vytvářet druhotná ložiska, takzvané metastázy. Zhoubných nádorů je mnoho nejrůznějších druhů, každý se vyznačuje jiným chováním. Proto je naprosto nevhodné používat slovo „rakovina“ a představit si při diagnóze zhoubného nádoru vždy nejtěžší případ ze svého okolí, protože průběh onemocnění závisí na mnoha různých faktorech.

Zhoubné nádory žlučníku a žlučových cest jsou poměrně vzácným nádorovým onemocněním. V roce 2020 onemocnělo v České republice zhoubným nádorem žlučníku 318 lidí. Příčina vzniku onemocnění není jasná, ačkoliv téměř u třetiny nemocných s nádorem žlučníku byl zaznamenán výskyt žlučových kamenů. Nádorové onemocnění vzniká především ve sliznici jako adenokarcinom. Může prorůstat do okolních orgánů a tkání, například do jater, střeva nebo slinivky, nádorové buňky se mohou šířit mízou do mízních (lymfatických) uzlin, které se tím zvětší, mohou založit metastázy v játrech nebo plicích, mohou se usazovat na pobřišnici.

Co je žlučník a žlučové cesty?

Jaterní buňky vytvoří za 24 hodin 800-1000ml žluče, která je odváděna žlučovými cestami do střeva, kde napomáhá trávení tuků, látek rozpustných v tucích a vstřebávání vápníku. Žlučové cesty začínají jako tenké vlásečnice mezi jaterními buňkami, postupně se spojují ve větší a větší - zvlášť v pravém a zvlášť v levém jaterním laloku - až ústí ven z jater jako levý a pravý jaterní vývod. Oba se těsně pod spodní plochou jater spojují do společného jaterního vývodu. Do něho vyúsťuje žlučník, což je vakovitá výchlipka dlouhá 7-10 cm s kapacitou kolem 50 ml. Slouží jako rezervoár žluče a jako tlakový regulátor celého systému žlučových cest. Je umístěn na spodní ploše jater těsně pod pravým obloukem žeberním. Žluč je ze žlučníku vypuzována jeho smrštěním - reaguje tak na různé podněty související s příjmem jídla. Odchází žlučníkovým vývodem, který se spojuje se společným jaterním vývodem ve žlučový vývod. Ten pak ústí společně s vývodem ze slinivky břišní otvorem zvaným Vaterova papila do části tenkého střeva za žaludkem – do dvanáctníku.

Jaké jsou příznaky nádorů žlučníku a žlučových cest?

Časná diagnostika je obtížná. Příznaky mohou být neurčité, nespecifické trávicí potíže - nevolnosti, zvracení, hubnutí, nadýmání, říhání, nesnášenlivost tučných a smažených jídel. Bolesti pod pravým obloukem žeberním mívají při pohybu kamenů nebo stažení vývodů takzvaný kolikovitý charakter - to znamená náhle vzniklou až nesnesitelnou bolest v pravém podžebří, která se střídavě zesiluje a mírně zeslabuje, vystřeluje pod pravou lopatku a do zad, je doprovázena nevolností až zvracením žlutozelených hořkých šťáv. Žádný z těchto příznaků není specifický pro nádory. Znají je všichni „žlučníkáři“ - lidé, kteří se léčí se žlučníkovými kameny. Právě proto, že příznaky počínajících nádorů v těchto lokalizacích jsou minimální, je toto onemocnění většinou zjištěno v počátečním stadiu pouze jako překvapivý náhodný nález nádorových buněk při histologickém vyšetření žlučníku odoperovaného kvůli kamenům a zánětu. Proto je důležité nepodceňovat jakékoliv vleklé potíže se žlučníkem.

Pokročilejší - objemnější nádor, který způsobí uzavření žlučového vývodu, se pak projeví hromaděním žluči ve žlučových cestách před překážkou, jejich rozšířením a prostupováním žlučového barviva do krve, takzvanou žloutenkou, která má zcela jinou příčinu než žloutenka infekční nebo žloutenka z poškození jaterních buněk. Tento typ žloutenky mizí s odstraněním překážky a obnovením žlučové drenáže. Přeplněný žlučník může výrazně bolet a může být hmatný pod pravým žeberním obloukem. Žlučové cesty mohou reagovat zánětem s vysokými teplotami a třesavkami (cholangoitidou) a stav bývá doprovázen svěděním kůže. Pokud neodchází žluč normální cestou do střeva, není stolice normálně zbarvena, ale je výrazně světlejší (až šedavě bílá a mastná) a žlučové barvivo se zvýšeně vylučuje z krve do moči, která je naopak výrazně tmavší.

Jak se stanoví diagnóza nádoru žlučníku a žlučových cest?

Metod je několik:

1. ultrazvukem (sonografie): vyšetření sondou přiloženou na břišní stěnu, která pomocí ultrazvukového vlnění zobrazí žlučník a žlučové cesty na obrazovku. Dobře rozezná kameny ve žlučníku a žlučových cestách, rozšíření žlučových cest při městnání žluče, stěny žlučníku a jeho objem. Odliší postižení jater a lymfatických uzlin v okolí. Nádory žlučníku rostou často jako takzvaný skirhus, což je stejnoměrné zesílení postižené stěny, které se těžko odlišuje od zánětlivého ztluštění. Mnohem jednoznačněji mluví pro nádor nepravidelné neostré zesílení a ložiska při stěně.
2. CT (počítačová tomografie): vyšetření, kdy jsou pomocí rentgenového záření zobrazeny jednotlivé „řezy“ napříč tělem po 5-10 mm na obrazovku. Velmi přesně odliší rozsah postižení a průnik do okolních orgánů.
3. ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie): vyšetření více zatěžující, protože je nutno zavést přes žaludek do dvanácterníku ohebnou sondu s optikou, najít společné ústí (Vaterskou papilu) a přes vodič nastříknout kontrastní látku do žlučového nebo i slinivkového vývodu. Výhodou tohoto vyšetření je, že lékař vidí přesně orgány „zevnitř“, může nasnímkovat průběh žlučových cest rentgenem k zhodnocení místa a charakteru zúžení nebo uzávěru a dále může pomocí drobných nástrojů zavedených přes tubus odebrat vzorek tkáně nebo naříznout a uvolnit zúžení.
4. PTC ( perkutánní cholangiografie): pokud nelze provést ERCP, je možno napíchnout rozšířené žlučové cesty v místním umrtvení jehlou přímo přes kůži a přes jaterní tkáň a aplikovat kontrastní látku k zobrazení jejich průběhu.
5. laparoskopií: operační výkon v anestezii, může být pomocí v diagnostických nejasnostech. Tubusem s optikou zavedeným otvorem v břišní stěně je možno prohlédnout vnitřní orgány a speciálními nástroji zavedenými přes tubus vzít vzorek tkáně na histologické vyšetření nebo i například odoperovat celý žlučník (laparoskopická cholecystektomie).
6. histologické vyšetření odebraného vzorku tkáně patologem mikroskopicky: jediná metoda, která umožňuje podle typu buněk přesně určit druh nádoru. Ne vždy je ale technicky možné vzorek získat.
7. nádorové markery: odběr krve na vyšetření speciálních látek, které mohou být nádorem vylučovány, jedná se o CEA, CA 19-9. Nejsou ale pro nádory žlučových cest dostatečně specifické. Odběr krve je nezbytný také pro určení hladiny žlučového barviva a jaterních testů, které přímo souvisí s funkcí žlučových cest a dalších důležitých laboratorních ukazatelů.
8. rentgen plic (RTG): patří k základním vyšetřením při každém podezření na nádor.

Jak se zhoubné nádory žlučníku a žlučových cest léčí?

Léčebný postup závisí na umístění postižení a na přítomnosti obstrukční žloutenky (způsobené uzavřením žlučových cest nějakou překážkou – nádorem nebo žlučovým kamenem). Obstrukční žloutenku je nutno řešit v prvé řadě, zabránit jí je jedním z nejdůležitějších cílů každé strategie léčby, protože právě ta nejvíce ohrožuje nemocného. Teprve pak je možné zabývat se léčbou vlastního onemocnění.

Podle aktuálních mezinárodně platných doporučení je na prvním místě chirurgické řešení. Pokud nelze nádor odoperovat, nebo jde o onemocnění s metastázami, je možné zvolit chemoterapii, radioterapii s chemoterapií nebo kvalitní sledování bez onkologické léčby spolu s řešením projevů onemocnění jinými metodami. Všechny tyto přístupy jsou adekvátní a rozhodnout je třeba individuálně.

Zajištění průchodnosti žlučových cest (drenáž)

• PTD (perkutánní transhepatální drenáž) - zavedení drénu pomocí jehly přes kůži a jaterní tkáň do rozšířených žlučových cest. Žluč odchází do sběrného sáčku mimo tělo. Dren je potřeba pravidelně proplachovat, aby nedošlo k jeho ucpání.
• Z-V drenáž (zevně vnitřní drenáž) - zavedení speciálního drenu s otvory, který při správném umístění funguje jako přemostění překážky, a žluč tak může odcházet přirozenou cestou do střeva. Krátký zevní konec drenu je tak možno uzavřít a jen pravidelně proplachovat.
• stent (endoprotéza) - je pružná pevná trubička se samoroztažitelnou konstrukcí, která je trvalým přemostěním překážky. Je možné ji zavést pouze tam, kde je zachován určitý minimální průsvit zúženého vývodu, většinou po předchozím zavedení Z-V drenáže, lze zavést i během operace nebo endoskopicky.

Chirurgická léčba

Je indikována, pokud je dle zobrazovacích vyšetření nádor technicky možno odoperovat. Přichází v úvahu u zhoubných nádorů žlučníku, žlučového vývodu v úseku před vstupem do střeva a rakoviny Vaterovy papily. Rozsah operace závisí na stupni a umístění postižení, v některých případech je nutno odebrat část střeva, jater nebo slinivky břišní. Někdy je možné jen obejít překážku vytvořením chirurgické spojky mezi žlučovými cestami a střevem, která zajistí dobrý odvod žluče a ústup žloutenky.

V případě, že jde u nemocného o náhodný nález nádorových buněk v odebraném žlučníku laparoskopicky, je vhodná reoperace s odebráním okolí žlučníku („lůžka“) a vyšetřením okolních orgánů („revize“).

Radioterapie

Zevní radioterapie (ozařování ze zdroje umístěného mimo tělo) se u tohoto typu nádorů používá spíše výjimečně, protože nežádoucí účinky na sousedních tkáních převyšují nesrovnatelně její malý účinek. Lze ji ale kombinovat s chemoterapií, která zesiluje její efekt, ale zároveň i prohlubuje její nežádoucí účinky. (Tato metoda přichází v úvahu jako zajišťovací po radikálním odoperování nádoru nebo jako léčebná pro neoperabilní nádor).

Brachyradioterapie (ozařování drobnými zdroji umístěnými v těle nemocného) se někdy používá s cílem zabránit zarůstání konců stentu tumorem. Katetrem se opakovaně na několik minut zavede radioaktivní zářič do cílového místa. Tato metoda není doprovázena nežádoucími účinky jako zevní ozařování.

Chemoterapie

Protože jde o relativně vzácný typ nádoru, není stále dostatečně zhodnocena efektivnost různých kombinací cytostatik. Nejčastěji používanými protinádorovými léčivy jsou: fluorouracil, gemcitabin, cisplatina nebo oxaliplatina ve formě infuzního roztoku. Obecně však platí, že nádory žlučníku a žlučových cest jsou špatně léčitelné chemoterapií, proto je potřeba vždy individuálně zvážit, zda u konkrétního nemocného tuto léčbu nasazovat. Aplikace chemoterapie může způsobovat četné nežádoucí účinky, které mohou převážit nad možným prospěchem z nasazené cytostatické léčby.

Genetické testování

Vzhledem k vysoké variabilitě molekulárních prediktorů a vzácnosti onemocnění je indikováno testování NGS. Výsledek testování může v případě průkazu tzv targetovatelných mutací zásadně ovlivnit výběr léčby do druhé linie.

Klinické studie

Někteří pacienti mohou být léčeni v rámci klinických studií. Jedná se o způsob, při kterém se ověřují nové možnosti léčby, které jsou odlišné od dosud zavedených postupů. Prvním krokem před zařazením do studie je pohovor s vaším lékařem, který objasní potřebné detaily a umožní prostudovat si text takzvaného informovaného souhlasu, ve kterém je vše podrobně vysvětleno.

Rozhodnete-li se studie účastnit, je nezbytné tento informovaný souhlas podepsat. Ze studie můžete kdykoliv vystoupit, aniž by to mělo nějaké důsledky na další léčebný postup navržený lékařem.

Jak probíhá další sledování po ukončení léčby?

Pokud je nádor kompletně odoperován, následují pravidelné kontroly ultrazvukem či CT, rentgen plic a odběry krve. Jestliže je zavedena drenáž k zajištění průchodnosti žlučových cest, je nutno rentgenem kontrolovat správnost uložení a ultrazvukem případné rozšíření žlučových cest. Pravidelné sledování je nutné k případnému včasnému zachycení opětného výskytu (recidivy) onemocnění. Při vzniklé recidivě se pacient kompletně přešetřuje k ověření celkového rozsahu onemocnění. Po té se volí onkologická léčba dle podobných zásad jako při původním onemocnění.

Cennou podporou pro nemocné jsou jejich rodiny a přátelé, popřípadě různé skupiny nebo společnosti, které sdružují onkologické pacienty.

Mnoho rad a informací lze nalézt na internetových stránkách se zdravotnickou tématikou, k dispozici je široké spektrum serverů v češtině i jiných jazycích. K dispozici jsou i četné publikace pro pacienty - viz http://www.mou.cz, mnoho z nich lze zakoupit také v knihkupectvích.