Maligní lymfomy

O lymfomech

Terminologie

Správné je označení maligní ( = zhoubný) lymfom, které vyjadřuje zhoubný charakter onemocnění, které se projevuje nádorovým zvětšením mízních (lymfatických) uzlin a dalšími příznaky (viz dále).  Mnohem častěji totiž vídáme zduření lymfatických uzlin nezhoubného původu, nejčastěji infekčního, kdy je léčba zcela odlišná a prognóza obvykle příznivá.

Lymfocyty jsou jedním typů bílých krvinek. Všechny lymfocyty v lidském těle tvoří spolu s mízními uzlinami a ostrůvky lymfocytů prakticky ve všech orgánech lymfatickou tkáň. Do tohoto systému počítáme ještě slezinu, a orgány, kde lymfocyty vznikají a dozrávají – kostní dřeň a thymus (brzlík). Lymfocyty se dělí se na B a T lymfocyty. Společně plní základní funkci chránit organismus před infekcemi, cizorodými organismy a také rozeznávat chyby, které vzniknou v některých buňkách a tyto buňky likvidovat.

Jak lymfomy vznikají

Podstatou vzniku lymfomu jsou stejně jako u dalších nádorů získané genetické změny v tomto případě v lymfocytech, které vedou k nekontrolovanému množení se s nádorové populace lymfocytů. Vznik lymfomů může mít řadu příčin. Za jednu z významných příčin se považuje oslabení imunitního systému (systému obranyschopnosti). Mezi extrémní příklady patří výrazně vyšší výskyt lymfomů mezi nemocnými s AIDS (syndrom získaného oslabení imunity vyvolaného infekcí virem HIV). Mezi další příčiny se mohou řadit i infekce, například virové, které vedou k přímému ovlivnění genetické výbavy virem. Jako příklad může sloužit infekce virem Epstein-Barrové (EBV), jehož genetický kód se může zabudovat do genetického kódu v buňkách a vést ke vzniku některých lymfomů. Je důležité zdůraznit, že to není jediný faktor, s EBV se setkalo více než 90% naší populace a počet nemocných, u nichž vzniknou lymfomy, které mohou mít souvislost s touto infekcí, lze v České republice počítat jen na desítky. V posledních deseti letech byl prokázán vztah některých lymfomů s bakteriální infekcí Helicobacterem pylori, který vede v žaludku ke dráždění lymfatické tkáně a tím i k jejímu možnému poškození a následně může u některých nemocných vzniknout lymfom. U tohoto lymfomu je důležité podotknout, že se v časných stádiích dá léčit antibiotiky likvidujícími Helicobacter pylori. Existují studie, které ukazují na vliv některých faktorů zevního prostředí jako jsou chemická rozpouštědla, některé další chemické látky.
Lymfom není dědičnou chorobou, občas se sice lze setkat s výskytem více případů v jedné rodině, ale jde o vzácný jev.

U koho lymfomy vznikají a jaký je jejich výskyt

Výskyt lymfomů, stejně jako většiny ostatních nádorových onemocnění stoupá s s rostoucím věkem. Průměrný věk při vzniku lymfomu se pohybuje kolem 60 let a více. Jsou ovšem některé typy, které se vyskytují častěji i mladším věku. U některých typů lymfomů je častější výskyt u mužů, u většiny je výsky u mužů a žen prakticky vyrovnaný. Výskyt lymfomů v posledních desetiletích stoupá, lze odhadnout, že v současné době onemocní v České republice zhruba 13 lidí na 100.000 obyvatel, což představuje 1300 nových případů za rok. Současně lze odhadnout, že s diagnózou lymfomu žije v České republice v současnosti více než 10 000 obyvatel. Příčina narůstajícího výskytu není zcela jasná, lze se domnívat, že může souviset s rostoucím průměrným věkem populace, částečně možná se zvyšujícím se výskytem oslabení imunitního systému.

Projevy onemocnění lymfomem

Vzhledem k tomu, že se lymfomy mohou vyskytnout na různých místech lidského těla, mohou být i jejich příznaky velmi rozdílné. Můžeme je rozdělit na příznaky místní, které jsou způsobené postižením konkrétního orgánu lymfomem, a celkové, což jsou příznaky, kterými tělo reaguje na přítomnost onemocnění. Můžeme se však často setkat i se situací, že lymfom se (dosud) žádnými příznaky neprojevuje a podezření na onemocnění lymfomem vyplyne z běžného, například předoperačního vyšetření.
Většina lymfomů se při svém vzniku projeví zvětšením mízních uzlin. Pokud jsou tyto uzliny hmatné (na krku, v podpaží, v tříslech), projeví se většinou jako různě velká, nebolestivá bulka, na pohmat pružná (podobně jako tvrdá guma). Pokud je uzlina malá, většinou se dá dobře posunovat, větší uzliny mohou být k podkladu pevně přirostlé. Je důležité poznamenat, že existuje řada příčin, které vedou ke zvětšení uzlin, a samotná zvětšená uzlina neznamená diagnózu lymfomu, ale vzhledem k nádorovému charakteru lymfomu je vždy nutné o této diagnóze uvažovat. Vzhledem k tomu, že uzliny se nacházejí na řadě míst v těle, může jejich zvětšení vést k řadě příznaků, jako jsou otoky v případě zablokování odtoku lymfy lymfatickými cévami, které lymfatickými uzlinami procházejí. Další, častější příčinou otoků může být útlak žil zvětšenými uzlinami, který může vést až ke vzniku krevních sraženin v těchto žilách. Otok se může objevit na dolních končetinách, ale i například v oblasti krku a hlavy. Zvětšené uzliny mohou také při útlaku dýchacích cest vést ke dráždění ke kašli, k dušnosti, k pocitům plnosti břicha a někdy k trávicím obtížím, tzv. břišnímu diskomfortu. Ten se může objevit i při výraznějším zvětšení sleziny, které není vzácným projevem onemocnění lymfomem. Tyto nálezy s možnou kombinací postižení výstelek dutiny břišní, pohrudniční i osrdečníku mohou vést ke vzniku výpotků. Postižení zažívacího traktu se může projevit jako vředová choroba žaludku, postižení střev může vést k průjmům, i objevení se krve ve stolici. Postižení plic může vést k dušnosti, kašli, postižení jater k rozvoji žloutenky, postižení mozku k neurologickým projevům někdy na první pohled obtížně odlišitelným od cévní mozkové příhody.

Někdy se setkáváme s postižením kostí, které na sebe může upozornit bolestmi v kostech nebo i tak zvanými patologickými zlomeninami (zlomenina kosti, která nebyla vyvolána odpovídajícím zraněním).

Kromě těchto příznaků, které jsou vyvolány lokálním postižením lymfomem se u některých nemocných mohou projevit celkové příznaky, které jsou dány většinou mezibuněčnými signálními látkami. Sem patří zejména únava, horečky, pocení, nechutenství s váhovým úbytkem a další. Vzhledem k tomu, že lymfatický systém se podílí na obranyschopnosti organismu, jeho poškození lymfomem také může vést ke zvýšenému výskytu infekčních projevů. Při postižení kostní dřeně, kde se normálně lymfocyty rodí může dojít k poklesu tvorby červených krvinek, což vede ke projevů chudokrevnosti, ke snížení tvorby destiček, což může vést ke krvácivým projevům. Při poklesu tvorby ostatních typů bílých krvinek je nemocný rovněž ohrožen snadnějším vznikem infekce. V některých případech může naopak porušený imunitní systém nastartovat proces, při kterém ničí vlastní červené krvinky nebo krevní destičky.
Je nutné zdůraznit, že vyjmenované příznaky se mohou vyskytnout, ale také nemusí. U velké části nemocných s lymfomy je diagnóza stanovena, aniž by nemocní měli jakékoli příznaky. U většiny nemocných s příznaky se může vyskytnou jeden nebo i kombinace několika, ale při včasné a správné diagnóze jen zřídkakdy dochází ke hromadění více závažných příznaků. Řada příznaků je velmi obecných a na prvém místě je nutné myslet i na jiná, často méně závažná onemocnění, na druhou stranu při nejednoznačně vysvětlených příznacích je nezbytné podniknout vyšetření s cílem potvrdit či vyloučit diagnózu lymfomu.

Stanovení diagnózy

Typy lymfomů

Problematika klasifikace lymfomů je značně složitá a prodělala v posledních dvaceti letech výrazný vývoj. V současnosti se používá klasifikace publikovaná Světovou zdravotnickou organizací v roce 2001. Z praktického pohledu je nejčastěji používané dělení na dvě skupiny – Hodgkinův lymfom a skupinu Non-Hodkginských lymfomů. Thomas Hodgkin byl anglickým lékařem, který v 19. století popsal nemocného s lymfomem.
Hodgkinův lymfom se dělí na další 4 podtypy, které však z praktického pohledu nevedou k rozdílné léčbě. V současné době se přijímá představa, že tento typ lymfomu má svůj původ v B lymfocytech.
Non-Hodgkinské lymfomy tvoří podstatně různorodější skupinu. Dělí se na lymfomy vycházející z B lymfocytů a z T lymfocytů. Podle tohoto původu je pracovně označujeme jako B-lymfomy a T-lymfomy. V Evropě je téměř 80% lymfomů tvořeno B-lymfomy. Celkem rozeznáváme na třicet samostatných typů lymfomů, které se liší tím, jak vznikly, ale také jak se chovají a jakou mají prognózu. Nejčastějšími typy lymfomů jsou difúzní velkobuněčný lymfom B řady (v ČR tvoří více než 40% všech typů lymfomů), folikulární lymfom (také z B lymfocytů, tvoří asi 20%), lymfomy z buněk marginální zóny (velmi často se vyskytuje mimo uzliny, nejčastěji postihuje zažívací trakt, tvoří asi 8-10% lymfomů), lymfom z plášťových buněk (B lymfom, tvoří zhruba 5%), lymfom typu chronické lymfatické leukémie (B lymfom, 5%), periferní T lymfomy (jsou lymfomy vycházející z T lymfocytů, jednotlivé podtypy tvoří dohromady 10-15% všech lymfomů). Takto by se dalo ve výčtu podtypů lymfomů pokračovat.
Stanovení přesného typu lymfomu, který se často ještě dělí na další varianty je nesmírně důležité, protože jednotlivé lymfomy mají často odlišný typ chování, to znamená, že někdy je nutné zahájit co nejdříve intenzivní léčbu, jindy je možné nemocného jen sledovat a léčbu zahajovat, až v případě obtiží.

Léčebné cíle

1. Mezi cíle, které si klademe v závislosti na typu lymfomu, rozsahu onemocnění, věku a dalších prognostických faktorech, o nichž se zmíníme níže, patří:
2. Léčebná odpověď: cílem je dosažení úplné léčebné odpovědi - kompletní remise, což znamená, že u nemocného nejsme po léčbě schopni prokázat standardními metodami (těmi, které jsme použili při vyšetřování v době stanovení diagnózy). Někdy je možné se spokojit s dosažením částečné léčebné odpovědi – parciální remise, kdy dochází k více než 50% ústupu onemocnění.
3. Přežití bez známek progrese: dosažení úplné léčebné odpovědi je předpokladem k vyléčení, ale u lymfomů není výjimečná situace, kdy dojde k návratu (hovoříme o relapsu) onemocnění (v případě předchozí kompletní remise), nebo jeho zhoršování (hovoříme o progresi) (v případě, že bylo dosaženo jen částečné – parciální remise). Cílem léčby tedy není jenom dosažení léčebné odpovědi, ale prodloužení doby, za kterou může dojít k návratu nebo progresi onemocnění. Tento cíl označujeme jako přežití bez známek progrese onemocnění. Základním cílem je vyléčení nemocného, které můžeme charakterizovat jako snížení rizika návratu onemocnění na úroveň jaká je v ostatní tzv. zdravé populaci.
4. Celkové přežití: snížení rizika progrese či relapsu onemocnění je základním předpokladem pro prodloužení života nemocných, optimálně na úroveň jaká je v běžné „zdravé“ populaci. Toto kritérium je jedním ze základních pro hodnocení úspěšnosti rozličných typů léčby.
5. Kvalita života: V některých případech, kdy je zřejmé, že žádná léčba nemůže vést k vyléčení, či významnému prodloužení života nemocného se hlavním cílem stává co nejlepší kvalita života nemocného. To zahrnuje odstranění nebo zmírnění obtíží, umožnění pobytu doma, v zachování sociálních vazeb a další. Stejně tak je nutno na kvalitu života myslet v případě některých léčebných postupů, které mohou být sice účinnější než jiné, ale mohou být často spojeny se zhoršením právě kvality života. Nemocný by měl být v těchto situacích podrobně informován.

• Někdy se setkáváme s dalšími termíny, jako jsou například:
• molekulárně biologická remise – stav, kdy nelze v krvi nebo kostní dřeni nemocného prokázat ani vysoce citlivými molekulárně biologickými technikami přítomnost lymfomových buněk.
• selhání léčby – za selhání léčby se považuje nejen nedostatečná účinnost léčby, návrat onemocnění, ale také nežádoucí účinky léčby, které si vynutí její změnu

Prognostické faktory, potřebná vyšetření ke zjištění rozsahu onemocnění a stanovení prognózy

Prognózu nemocného vždy vyjadřujeme mírou pravděpodobnosti. Odhad prognózy je založen na analýze stovek, někdy i tisíců pacientů, kteří byli sledování po dlouhou dobu. To znamená, že pokud lékař uvádí nějaká čísla hovoří většinou o nemocných, kteří byli léčeni před 5 až 10 lety. Vzhledem k výrazným změnám v léčebných postupech lze však právě u nemocných s lymfomy doufat a v některých případech již potvrdit stále se zlepšující léčebné výsledky.
Nikdy ale nelze uvést s jistotou, jaký bude výsledek léčby.

Prognóza nemocného s lymfomem je dána řadou faktorů.

a. Typ lymfomu. Hodgkinův lymfom má obecně lepší prognózu než Non-hodgkinské lymfomy. Pravděpodobnost vyléčení se pohybuje kolem 80%, pokud zahrneme všechny případy dohromady.

U Non-hodgkinských lymfomů je situace vzhledem k řadě typů podstatně složitější. Můžeme rozdělit celou skupinu do několika menších podskupin.

Nemocní například s lymfomem folikulárním, lymfomem z marginální zóny a některých dalších mají pravděpodobnost, že se dožijí 5let 80% i více. Na druhou stranu jsou to často lymfomy, které se „rády“ vracejí a přestože řada pacientů žije více než 15 i 20 let, stále je otázkou, zda lze hovořit o vyléčitelném onemocnění, nicméně řada nemocných s ním žije zcela bez problémů. Pro tyto typy lymfomů se proto často používá z praktických důvodů označení indolentní.

Druhou velkou skupinu tvoří lymfomy, které bez léčby vedou k úmrtí pacienta a léčba musí být přiměřeně intenzivní. Přesto v prvých dvou až třech letech dochází u zhruba 50%nemocných k selhání léčby, které může mít za následek i smrt pacienta. U skupiny nemocných, kteří dobře odpovědí na léčbu a u nichž nedojde k relapsu, můžeme velmi často hovořit po uplynutí 4 až 5 let o vyléčení. To se učebnicově týká zhruba 50% nemocných, v současné době při použití moderních léčebných metod, lze toto procento odhadnout na 60-70%. Typickým představitelem je například již zmíněný nejčastější typ lymfomu – difúzní velkobuněčný lymfom B řady.

Do třetí skupiny patří ty typy lymfomů, kde dosavadní léčebné způsoby zatím nepřinášejí nadpoloviční šanci na dlouhodobé přežití bez návratu onemocnění. Sem patří např. některé typy T lymfomů, lymfom z plášťových buněk.

U lymfomů existuje jistý paradox. V případě, že má nemocný tzv. „agresivnější“ formu lymfomu, znamená mimo jiné i to, že při použití „agresivnější“ léčby má nemocný šanci, že bude vyléčen (to znamená, že riziko návratu onemocnění po jisté době klesne na minimum). V případě tak zvaných lymfomů „indolentních“ nebo někdy také starší terminologií „s nízkým stupněm malignity“ jsme schopni dosáhnout i méně agresivní léčbou velmi dobrého ústupu onemocnění, ale to má velkou pravděpodobnost návratu, která s dobou příliš výrazně neklesá.

Lze shrnout, že u každého typu lymfomu existuje reálná šance na dosažení dlouhotrvajícího ústupu onemocnění a řady typů i na vyléčení.

V posledních letech se ukazuje, že i v rámci jednotlivých typů lze diagnostikovat některé znaky, které souvisí s prognózou. Velmi často se jedná o genetické analýzy nebo analýzy na úrovni bílkovin. K jejich provedení je však mít k dispozici zmraženou tkáň lymfomu, proto může být nemocný na některých pracovištích požádán o dodatečný odběr vzorku tkáně.

b. Klinická a laboratorní charakteristika onemocnění

Obecně platí, že nejlepší prognózu mají nemocní s takzvaným lokalizovaným onemocněním, to znamená chorobou, která je omezena na jednu či pouze několik skupin uzlin. Rozsah onemocnění označujeme tzv. klinickým stádiem. Klinické stádium I znamená postižení jedné uzliny nebo jedné skupiny uzlin, nebo např. lokalizované postižení žaludku, stádium II znamená, že je postiženo několik skupin uzlin ale pouze na jedné straně bránice (v oblasti břicha nebo hrudníku). Tato stádia nazýváme jako lokalizovaná. Klinické stádium III znamená postižení více skupin uzlin na obou stranách bránice a stádium IV znamená, že je postižen na více místech tak zvaný „extralymfatický“ orgán, tedy ne pouze uzliny či slezina, ale například kostní dřeň, kosti, plíce atd. Dalším významnými faktory jsou celkové příznaky (pocení, hubnutí, teploty) a celkový stav pacienta, to znamená do jaké míry ho onemocnění omezuje.
Laboratorní charakteristiku onemocnění umožňují speciální testy, které provádíme vyšetřením krve.  Testy mohou ukazovat na aktivitu nebo agresivitu onemocnění. Kromě těchto základních může být a je vyšetřována řada dalších hodnot, které mohou pomoci v odhadu prognózy. V současné době se mezinárodně prosadily takzvané prognostické indexy, které se trochu liší podle typu lymfomu. Shrnují většinou několik základních charakteristik onemocnění a v jejich součtu jsou schopny vypovědět o prognóze přesněji než jednotlivé faktory izolovaně. Lze se proto setkat například se zkratkami jako je IPI (International prognostic index – mezinárodní prognostický index), FLIPI (Folicullar Lymphoma international prognostic index – mezinárodní index pro folikulární lymfomy) a další.

c. Klinická charakteristika nemocného

Obecně platí, že se vzrůstajícím věkem klesá šance na vyléčení, proto je věk také součástí mezinárodních prognostických indexů. To je však dáno nejen prostým věkem, ale podstatně častější přítomností dalších chorob a nemožností použít intenzivní léčbu u starších osob. U nemocných i staršího věku, u nichž komplikace jiných přidružených chorob (ischemická choroba srdeční, ledvinné selhávání, plicní postižení a další) nebrání v podání intenzivnější léčby, je možné dosáhnout obdobných výsledků jako u mladších nemocných, a proto kalendářní věk sám by neměl být nikdy faktorem, který rozhodne o volbě léčby. Často hovoříme také o biologickém věku, kdy některému nemocnému může být 50 let, ale z důvodu řady přidružených chorob a celkového stavu budeme volit léčbu jako pro 70letého pacienta a také naopak. Z tohoto důvodu je zapotřebí každého nemocného před zahájením léčby pečlivě vyšetřit a stanovit tak možná rizika léčby.

Principy léčby lymfomů a její výsledky

Lymfomy jsou považovány za onemocnění, které se může vyskytnout kdekoli v lymfatické tkáni (viz výše). Proto i u nemocných, u nichž je rozsah onemocnění stanoven jako lokalizovaný volíme v drtivé většině případů jako základní léčebný postup tak zvanou „systémovou léčbu“, což znamená léčbu, která zasahuje celý organismus. Mezi ní počítáme chemoterapii a imunoterapii. V určitých situacích pak navrhujeme použití radioterapie. Mezi speciální formy chemoterapie a imunoterapie patří vysokodávkovaná léčba s autologní transplantací krvetvorných buněk a alogenní transplantace krvetvorných buněk. Tyto metody jsou známé pod starším označením jako transplantace kostní dřeně.
Základní principy jednotlivých léčebných postupů jsou obsaženy ve specializovaných informacích a proto se zaměříme jen na jejich použití u lymfomů.
Na tomto místě je však důležité podotknout, že některé typy lymfomů mají tak pomalý průběh a dá se s nimi velmi dobře žít bez jakýchkoli obtíží, že u nich můžeme zvolit tak zvanou vyčkávací strategii, v angličtině “watch and wait“ (pozoruj a čekej). Léčbu pak zahajujeme v případě, že se objeví nějaké příznaky, nebo že onemocnění se začíná výrazněji zvětšovat nebo vadit. Pak volíme některý z následujících postupů.

Chemoterapie

Imunoterapie

Radioterapie

Radioterapie je nedílnou součástí léčebné strategie u lymfomů. Používáme ji v úvodní léčbě jako doplněk systémové léčby zejména tam, kde malý rozsah onemocnění umožňuje použít menší počet chemoterapeutických cyklů. Lze ji použít také v situaci, kdy v některém místě měl lymfom úvodně velké rozměry (obvykle nad 10 cm). Dále se používá v léčbě relapsů. Spolupráce mezi radioterapeutem a hematologem nebo onkologem je nesmírně důležitá.

Transplantace krvetvorných buněk

(Redakční poznámka: více o transplantaci krvetvorných buněk najdete v článku od Doc. MUDr. Michael Doubek, PhD. s názvem Transplantace krvetvorných buněk v části léčba)

Zvláštní typy léčby

U někerých typů lymfomů byl prokázán podíl bakterií na jejich vzniku (některé lymfomy žaludku, spojivky a dalších). Tam můžeme použít antibiotickou léčbu k vymýcení těchto bakterií (např. Helicobacter pylori v žaludku) a u určitého procenta nemocných dosáhnout ústupu lymfomu. Vyjímečně se lze u některých typů lymfomů spokojit s chirurgickým odstraněním lymfomu (nebo orgánu postiženého lymfomem) a nemocného dále sledovat.

Podpůrná léčba

Nedílnou součástí léčby lymfomů a obecně péče o nemocné s lymfomy je podpůrná léčba. Ta začíná již v samotném procesu diagnostiky. Jedním ze základních pravidel je, že nemocný by měl vědět co a proč se bude vyšetřovat, jaký je význam a dopad nejrůznějších použitých metod. Měl by být dostatečně srozumitelně informován o povaze lymfomu a prognóze ve svém konkrétním případě. Správná komunikace lékaře a celého ošetřovatelského týmu je základním předpokladem pro úspěšné zvládnutí této nemoci.
V průběhu léčby je nutné počítat s některými komplikacemi, které pramení jednak,  a to většinou,  z vlastního oslabení organismu nemocí, a jednak s vlastní cytostatickou léčbou. Sem patří podpora krvetvorby, prevence a léčba infekcí, prevence a léčba chudokrevnosti, podpora výživy a dalších komplikací. Nemocný má právo se na cokoli zeptat a také svým způsobem povinnost informovat o všem, co se mu v dané chvíli zdá jako nějaký nový příznak (horečka, kašel, dušnost, bolesti atd).

Klinické studie

Řadě pacientů je někdy v průběhu jejich onemocnění nabídnuta účast v klinických studiích. Jejich podstata spočívá v aplikaci léčebného postupu nebo léku, který se v současnosti nepovažuje za zcela standardní, ale kdy na základě předchozích zkušeností lze předpokládat, že by mohl přinést zlepšení léčebných výsledků. Obecně platí, že nemocní zařazení do klinických studií jsou léčeni, ale i vyšetřováni podle předem jasně stanoveného protokolu, který musel být schválen etickou komisí a v některých případech také Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SUKL). Pravidla pro provádění klinických studií jsou velmi přísná a podléhají kontrole řady orgánů. Výsledkem je, že již samotná účast nemocného v klinické studii mu zajišťuje jistý druh nadstandardní péče, která i sama o sobě se může projevit v lepších léčebných výsledcích. Nemocný má samozřejmě plné právo účast v jakékoli klinické studii odmítnout bez rizika, že to bude mít vliv na přístup ošetřujícího týmu a má nárok na léčbu, která je považována za standardní.

Závěr

Závěrem lze shrnout, že skupina nádorových onemocnění nazývaných lymfomy patří mezi onemocnění, která lze se velkou úspěšností léčit a u řady nemocných také vyléčit. Předpokladem je dodržení správného postupu při diagnostice i správná aplikace moderních léčebných metod. To vše záleží v neposlední řadě na dobré spolupráci ošetřujícího lékaře s nemocným.