Obsah:
Úvod
Gestační trofoblastická nemoc (GTN) vzniká vždy v souvislosti s těhotenstvím. Trofoblast po implantaci vajíčka, které se spojilo se spermií se zanořuje do sliznice dělohy a fyziologicky velice rychle čímž zakládá vznik placenty. Tento růst je organismem kontrolovaný a buňky cytotrofoblastu a syncyciotrofoblastu začnou pronikat nejemon do sliznice dělohy ale i do krevních cév s možností šíření do plic a dalších orgánů. Tato trofoblastická invaze je fyziologický stav při každém těhotenství a po ukončení těhotenství (porod, potrat, GEU) spontánně regreduje během několika dnů. Výsledkem této invaze je že dokážeme při každém těhotenství v krvi detekovat těhotenský hormon hCG (humánní choriový gonadotropin). Po skončení těhotenství (porod, spontánní potrat, umělý potrat, mimoděložní těhotenství) organizmus zlikviduje tyto elementy trofoblastu během několika dnů. Za hranici normy pro spontánní regresi hCG a tedy trofoblastu z organizmu považujeme 30 dnů. Přetrvávající hodnota hCG a následný postupný vzestup hCG je první patologická jednotka, kterou se trofoblast vymyká normálnímu růstu a jeho kontrolním mechanismům. Gestační trofoblastická nemoc zahrnuje několik klinicky různorodých jednotek, které jsou jasně histopatologicky a cytogeneticky definovány a mají i různé riziko.
Nečinná gestační trofoblastická nemoc
Tato tzv. nečinná („quiescent“) gestační trofoblastická nemoc je novou jednotkou. Vyznačuje se přetrvávajícími nízkými hladinami hCG, které přetrvávají déle než 30 dnů a jsou v relativně nízkých hodnotách mezi 20 až 500 IU/l. Při zjištění nízkých „perzistujících“ hladin je nutno dále v intervalu týdne sledovat hCG, pokud během 3 odběrů v týdenních intervalech nedochází k poklesu nebo dochází k vzestupu nutno ženu odeslat do specializovaného centra. Tam je třeba vyloučit skutečnou aktivní neoplasii. Pokud nedochází k vzestupu hCG lze vyčkat poklesu do negativity až 6 měsíců.
Mola hydatidosa – částečná (partialis)
Mola hydatidosa partialis (MHP – částečná hydatidózní mola) vzniká patologickou fertilizací vajíčka (porucha při spojení vajíčka a spermie). Nejčastěji vzniká spojením vajíčka (23 chromosomů) se dvěma spermiemi (23 + 23 chromosomů). Výsledkem je triploidní (o třetinu více chromozomů) mola 69 XXY nebo 69 XXX. Nicméně ne všechna triploidní těhotenství jsou parciální moly. Embryo většinou zaniká mezi 7.–10. týdnem, klinicky se tato jednotka projeví krvácením charakteru potratu. MHP prakticky nemalignizuje, riziko je 0,01%. Její incidenci u nás odhadujeme 1/2000–3000 registrovaných těhotenství.
Klinický obraz: nepravidelné krvácení v prvních třech měsících vypadající jako spontánní potrat odpovídající délky těhotenství, ultrazvukové vyšetření zjistí neprosperující těhotenství – potrat.
Terapie: vyprázdněním dutiny děložní odsátím a revize spodiny děložní dutiny kyretou. Diagnóza je stanovena histopatologickým vyšetřením a cytogeneticky.
Kontroly: do negativity hCG po týdnu, poté půl roku 1× měsíčně. Další těhotenství doporučujeme po šesti měsících negativity hCG. Mola nesnižuje schopnost mít následně zcela normální těhotenství. Riziko opakování moly je 1:200.
Mola hydatidosa - úplná (completa)
Mola hydatidosa completa (MHC – úplná hydatidózní mola) vzniká patologickou fertilizací vajíčka (porucha při spojení vajíčka a spermie) kde veškeré chromosomy jsou otcovského původu. Vznikne oplodněním prázdného vajíčka (0 chromosomů) dvěma spermiemi (23X+23Y nebo 23X + 23X). Výsledkem je 46XX nebo 46XY vybavená pouze otcovskými chromosomy což neumožňuje vývoj embrya a placenta se nevyvíjí – místo ní jsou v dutině děložní klky vzhledu "hrozníčků vína". Riziko vzniku zhoubného nádoru - choriokarcinomu je 4–8%. Její incidenci u nás odhadujeme 1/3000–4000 registrovaných těhotenství.
Klinický obraz: nepravidelné krvácení v prvním trimestru, rychlejší zvětšování dělohy než odpovídá délce těhotenství, vyšší hladiny b-hCG, cysty na ovariích. Ultrazvuk neznázorní přítomnost plodu, ale typické mnohočetné intrauterinní echogenní obrazy (»sněžení«). Dostupnost ultrasonografického vyšetření přispívá nyní spolehlivě k časnější diagnostice dosud asymptomaticky probíhajícího »molárního těhotenství«. Dříve typický obraz dělohy velikosti 16. až 24. týdne vyplněné molou je dnes raritní.
Terapie: vyprázdněním dutiny děložní odsátím a revize spodiny děložní dutiny kyretou. Diagnóza je stanovena histopatologickým vyšetřením a cytogeneticky.
Dispenzarizace: do negativity hCG po týdnu, poté jeden rok 1krát měsíčně. Vzestup hCG signalizuje malignizaci onemocnění – vznik choriokarcinomu. Další těhotenství po MHC doporučujeme po 1 roce negativity hCG. Chtěné těhotenství v kratším intervalu negativity hCG není indikací k ukončení těhotenství, je-li ultrasonografie nového těhotenství v normě. Riziko opakování moly je 1: 100 – 150.
Mola invasiva (proliferans, destruens)
Mola proliferující (invazívní, MP) je nejagresívnější variantou moly, její trofoblast získává nádorový charakter s tendencí k invazívnímu růstu. Biologicky má nejistou povahu, může metastazovat do pochvy nebo do plic. Léčbu cytostatiky vyžaduje 20 % proliferujících mol. Incidence proliferující moly je u nás 1/20 000 registrovaných těhotenství (cca 5 invazivních mol ročně).
Terapie: 80 % MP regreduje po evakuaci a po revizi děložní dutiny spontánně. Ve 20 % je nutno zahájit léčbu chemoterapií jako u choriokarcinomů nízkého rizika.
Dispenzarizace: jako u MHC, pokud je stanovena tato diagnóza, měla by být žena odeslána na kontroly do specializovaného centra.
Prognóza: i v případě malignizace 100% léčitelnost.
Choriokarcinom
Choriokarcinom (CH) je epitelový nádor vycházející z buněk syncyciotrofoblastu a cytotrofoblastu. Historicky byl prvním solidním nádorem s metastázami, který byl vyléčen chemoterapií (Hertz, 1956). Od té doby řada nových poznatků zlepšila výsledky léčby tak, že v dnešní době je nejlépe léčitelným zhoubným nádorem i v metastazujících formách. Incidence choriokarcinomu je u nás 1:25 000 registrovaných těhotenství. V České republice nyní ročně léčíme cca 6 případů za rok.
Klinický obraz: metastazuje krevní cestou a poměrně záhy nejčastěji do pochvy, do plic, jater a mozku. Symptomatologie je tedy značně různorodá. Nejčastěji se projeví nepravidelným krvácením z děložní dutiny (70 % primární symptomatologie). U 20 % žen s choriokarcinomem nádor v děloze není přítomen. První příznaky z plicních metastáz nebo metastáz v játrech, mozku nebo i jiných orgánech jsou méně časté a v těchto případech je diagnostika obtížnější. Těhotenství předchází v odstupu měsíce až dvou let (delší interval je raritní). V 50 % předchází choriokarcinomu molární těhotenství, ve 24 % porod, ve 24 % potrat a ve 2 % mimoděložní těhotenství. HCG je vždy pozitivní.
Diagnóza: vždy pozitivita b-hCG, krvácení z dělohy nebo metastáza v plicích, játrech, mozek. Podezření na choriokarcinom či tato diagnóza má vést k předání ženy do specializovaného centra.
Terapie: základem je chemoterapie, chirurgická léčba je vyhrazena pro přísně indikované případy rezistence na chemoterapii a při komplikacích (např. konzervativně nezvládnutelné krvácení z dělohy). Chemoterapie je individualizována podle rizika a je dnes vysoce úspěšná i v metastatických formách.
Prognóza: velice dobrá, snahou je zachovat fertilitu u žen, které ještě plánují těhotenství. Těmto pacientkám doporučujeme vyčkat ještě rok po ukončení terapie. Léčba se má provádět ve specializovaném centru. Vzhledem k nízké incidenci onemocnění většina center vykazuje více než 90 % trvale vyléčených žen i v případě metastáz.
Choriokarcinom - PSTT (Placental site trophoblastic tumor)
PSTT je epitelový nádor vycházející z buněk intermediate trofoblastu. Častěji se vyskytuje u žen nad 35 let.
Klinický obraz: nádor se projevuje nepravidelným krvácením, roste pomalu a většinou jej diagnostikujeme díky ultrazvuku jako ohraničenou rezistenci v myometriu. Odstup mezi předchozím těhotenstvím je většinou delší než u klasického choriokarcinomu (ve 2/3 vzniká po porodu, cca 20% po potratech a cca 15% po molárních těhotenstvích. Jde o raritní nádor, tvoří cca 10% choriokarcinomů. Vyznačuje se nízkými hladinami hCG.
Diagnóza: nádor bývá diagnostikován při slabém nepravidelném krvácení zjišťujeme ložisko v myometriu, revize dutiny děložní vyžaduje následnou expertní histologii kdy imunohistochemicky prokazujeme slabou pozitivitu hCG ale vysokou pozitivitu hPL (humánní placentální laktogen).
Terapie: nádor je relativně chemorezistentní a tak vyžaduje chirurgické odstranění. Pouze cca 20 % žen má v době diagnózy metastázy, které též vyžadují chirurgickou intervenci s následnou adjuvantní chemoterapií. U tohoto typu choriokarcinomu byly popsány i metastázy v lymfatických uzlinách, které u klasického choriokarcinomu neznáme.
Prognóza: ohraničené formy na dělohu mají po chirurgické exstirpaci velice dobrou prognózu. Metastatické formy vyžadují individualizovanou intensivní chemoterapii.
Centra specializující se na diagnostiku a léčbu:
- Gynekologicko porodnická klinika, UK Praha, 3. LF, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
- Ústav péče o matku a dítě, Praha - Podolí
Konzultace – všechna onkogynekologická centra v ČR
Prof. MUDr. Lukáš Rob, CSc.
Gynekologicko porodnická klinika,
UK Praha, 3. LF, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
Šrobárova 50, Praha 10, 10000
lukas.rob@fnkv.cz
