Radioterapie využívá k léčbě nádorů (i některých nenádorových onemocnění) ionizující záření. Radioterapie je neodmyslitelnou součástí moderní onkologické léčby. Asi 50% onkologických pacientů absolvuje v průběhu léčby ozáření, buďto s cílem kurativním (dosažení vyléčení nádoru) nebo paliativním (zmírnění obtíží nádorem způsobených).
Historie
Vznik radioterapie je spjat s úsvitem 20. století. V roce 1895 objevil Conrad Roentgen nový, zatím neznámý druh paprsků, které dostaly název paprsky X. Již krátce poté byly použity k léčbě nádoru a brzy nato byl popsán i první případ vyléčení nádoru pomocí záření (1896). Rovněž gamma záření 226 radia, objeveného manžely Curiovými v roce 1898, se velmi záhy uplatnilo v léčbě zhoubných nádorů (1903). Počátky radioterapie se vyznačovaly nedokonalým přístrojovým vybavením, které neumožňovalo vpravit do nádorů dostatečné množství záření. Velký kvalitativní skok znamenalo zavedení vysokoenergetických kobaltových zářičů do klinické praxe v padesátých letech a nahrazení radia bezpečnějšími umělými radioizotopy pro přímé zavádění do nádorů. V posledních dvou desetiletí 20. století se vývoj radioterapie velmi urychlil. Její účinnost se dramaticky zlepšila s příchodem lineárních urychlovačů a počítačových plánovacích systémů umožňujících trojrozměrné modelování rozložení dávky záření. To umožnilo využití nových zobrazovacích technik, zejména počítačové tomografie (CT) a magnetické resonance (MR) pro plánování radiační léčby. Pronikavě pokročilo poznání biologického účinku záření na úrovni buněčné i molekulární.
Zdroje záření
Podle způsobu aplikace dělíme ozařování na zevní (teleterapie) a na vnitřní (brachyterapie). Při zevním ozařování je zdroj záření mimo tělo pacienta, ozařuje se zpravidla ze vzdálenosti 1 m. Při brachyterapii se zavádí zářič přímo do oblasti nádoru nebo dutin, které s ním souvisejí.
Pro zevní ozařování se používají terapeutické rentgenové přístroje, kobaltové ozařovače a lineární urychlovače. Do zavedení vysokovoltážních kobaltových ozařovačů se prováděla léčba zářením na terapeutických rentgenových přístrojích s nízkou energií záření. Nejvyšší dávka záření se dosahovala na kůži a v následujících tkáňových vrstvách se záření rychle zeslabovalo. Kůže byla rozhodující strukturou limitující dávku do nádoru. Z této doby pocházejí termíny „spálení " kůže. Dnes se rentgenové ozařovače používají jen k léčbě kožních nádorů, paliativnímu ozařování například kostních metastáz a léčbě nenádorových onemocnění, jako jsou zánětlivé procesy pohybového aparátu.
Kobaltové ozařovače znamenaly novou éru radioterapie. Produkují záření s vysokou energií, které poskytuje nejvyšší dávku pod povrchem kůže a umožňují vpravení účinných dávek do nádorového ložiska.
Standardem moderní radioterapie jsou lineární urychlovače s ještě vyšší energii než kobaltové přístroje. Hlavice lineárního urychlovače může rotovat o 360 stupňů kolem pacienta. Nádor tak je ozařován z více úhlů, dávka záření se sčítá v nádoru a snižuje se dávka na zdravé orgány. Svazek záření je možné tvarovat systémem clon, aby jeho tvar a velikost odpovídaly nádorovému ložisku a šetřilo se okolí.
Brachyterapie je charakterizována vysokými dávkami záření přímo v oblasti nádoru a rychlým poklesem dávky do okolí. Brachyterapie je nenahraditelnou léčebnou metodou u nádorů dělohy, prsu, dutiny ústní. Používá se rovněž k zmírnění obtíží způsobených nádorovým zúžením průdušek, jícnu, žlučových cest. Po dlouhou dobu bylo nejdůležitějším zdrojem záření pro brachyterapii radium, bylo však nahrazeno radioizotopy, které jsou bezpečnější z hlediska radiační ochrany. V současné době se brachyterapie provádí pomocí automatických afterloadingových přístrojů. Do oblasti nádoru se nejprve zavede aplikátor, po rentgenové kontrole jeho správné pozice se připojí k přístroji, ze kterého vyjíždí radioaktivní iridiové zrno. Ozáření samotné trvá několik minut.
Biologické účinky záření
Ve tkáni zasažené ionizujícím zářením dochází k ionizaci molekul uvnitř i vně buněk. Klíčovou molekulou je kyselina deoxyribonukleová, která řídí život a rozmnožování buňky.
Ozářené buňky nejsou schopny rozmnožování a umírají. Nádorové buňky jsou obecně citlivější na ozáření než buňky zdravé a proto je možné nádor zářením vyléčit. Rozdělí-li se celková dávka záření nezbytná ke zničení nádoru do velkého počtu malých denních dávek, násobí se rozdíl v radiosenzitivitě nádorových a zdravých buněk a snižuje se riziko nežádoucích účinků záření.
Nádory se liší různou citlivostí na záření. Extrémně citlivé jsou nádory lymfatické tkáně, leukemie a nádory ze zárodečných buněk.. Středně citlivé jsou karcinomy, radioresistentní jsou zejména nádory mozku či pojivové a svalové tkáně. Citlivost na záření, radiosenzitivita, však neznamená zároveň vyléčitelnost zářením, radiokurabilitu. Lymfomy, které jsou velmi radiosenzitivní, nemusí být vždy radiokurabilní, protože onemocnění se může znovu objevit v neozářených oblastech. Naproti tomu nádory středně radiosenzitivní, jako je např. karcinom čípku děložního, mohou být radiokurativní. Závisí rovněž na velikosti tumoru. Větší nádory obsahují větší počet nádorových buněk a je obtížnější je vyléčit než malé nádory. Teoreticky jsou všechny nádory lokálně vyléčitelné radioterapií, překážkou je však limitovaná tolerance zdravých tkání na ozáření.
Ozáření způsobuje i poškození zdravých tkání. jejich poškození se může projevit v průběhu ozařování nebo do 3 měsíců od léčby. Tyto reakce nazýváme akutní neboli časné. Jejich přehled podává následující tabulka č. 1:
Tab.č.1: Přehled akutních radiačních reakcí zdravých tkání:
| Orgán | Symptom | Léčba |
| Celkové příznaky | Letargie, únava | Úprava denního režimu |
| Kůže | Zarudnutí, svědění, olupování mokvání | Promašťování, mastě s kortikoidy, genciálová violeť při vlhkém olupování |
| Sliznice dutiny ústní | Zarudnutí, olupování sliznice, mokvavé plochy, bolestivé polykání | Stomatologické ošetření před radioterapií, výplachy dutiny ústní solnými roztoky, analgetika, léčba kvasinkové infekce, zajištění výživy kašovitou či tekutou stravou či žaludeční sondou |
| Jícen | Obtížné a bolestivé polykání | Analgetika, kašovitá a tekutá strava, parenterální výživa, léčba infekce, žaludeční sonda |
| Plíce | Radiační zánět plic s dušností a kašlem | Kortikoidy v závažných případech |
| Játra | Zánět jater, únava, zažívací obtíže, žloutenka | Dieta, kortikoidy |
| Tenké střevo | Křeče, průjem, nevolnost, zvracení | Nízkozbytková dieta, léky proti zvracení a průjmu |
| Močový měchýř | Časté, bolestivé močení | Léky proti bolesti, dostatečný příjem tekutin, léčba infekce |
| Konečník | Bolestivé nucení na stolici | Kodein a podobné léky |
| Porucha tvorby krvinek | Nedostatek bílých a červených krvinek a krevních destiček | Transfuze, kortikoidy, růstové faktory |
| Mozek | Otok | Kortikoidy |
Akutní radiační reakce jsou velmi nepříjemné pro pacienta, ale obvykle se zcela upraví po ukončení ozařování. Vždy je nutná řádná podpůrná péče, přerušení ozáření umožňuje zotavení normálních tkání ale i nádorových buněk.
Pozdní změny po ozáření se objevují po třech a více měsících po ukončení léčby. Jsou obvykle trvalé. Po ozařování nádorů v oblasti malé pánve a břicha se mohou objevit průjmy, zúžení střev, krvácení z konečníku, časté močení způsobené svraštěním močového měchýře. Po ozařování nádorů oblasti dutiny ústní, obličejových dutin a krku se obvykle vyvine xerostomie, tj. nedostatečná produkce slin. Pozdním následkem ozáření plic je zmnožení plicního vaziva – fibróza – která je provázena dušností. Ozáření srdce může vést k zhoršení jeho prokrvení a srdeční slabosti, ozáření ledvin a jater je spojeno s rizikem úbytku jejich funkčních buněk s následnou poruchou funkce těchto orgánů. Ozáření vaječníků a varlat vede ke sterilitě a rychlejšímu stárnutí způsobenému úbytkem pohlavních hormonů. Záření rovněž může způsobit poškození zárodečných buněk, poruchy vývoje plodu a vyvolat nádorové bujení. Protože citlivost na ozáření je do jisté míry individuální, nelze se vyhnout asi 5% vážných pozdních komplikací při standardní radioterapii. Moderní vybavení a zkušený personál dokáží riziko poškození zářením minimalizovat. Každý pacient by se měl ptát na riziko vedlejších účinků záření v jeho případě a na to, jak toto riziko zmenšit.
