Moderně vedená léčba radioaktivním zářením, tedy i při konkomitantní chemoradioterapii, je v současné době prováděna konformně. Cílem konformní radioterapie (conform = přizpůsobit) je přizpůsobit tvar ozařovaného objemu nepravidelnému objemu nádorového ložiska. Snižuje se riziko vzniku především chronických ireverzibilních změn po ozáření a navíc je umožněno zvýšení dávky v cílovém objemu bez zvýšeného rizika poškození okolních zdravých tkání. Výsledkem je dosažení lepší lokální kontroly onemocnění a nižší akutní a pozdní toxicity léčby.
Prostorového souhlasu léčeného objemu (např. nádor, lůžko nádoru) a plánovacího cílového objemu lze dosáhnout kombinací několika technik konformní radioterapie:
- tvarováním ozařovacích polípomocí individuálních vykrývacích bloků, vícelamelového kolimátoru (vícelamelový kolimátor - systém vykrývacích lamel v hlavici lineárního urychlovače individuálně upravující tvar ozařovacího pole - obr. 1, 2)
- aplikací radioterapie s modulovanou intenzitou ozařovacího svazku (IMRT - Intensity Modulated Radiotherapy) a obrazem řízené radioterapie (IGRT – Image Guided Radiotherapy), která je schopna vytvořit a provést ozáření přesně podle hranic cílového objemu i s konkávním průběhem (toto standardní konformní radioterapie není schopna provést), tato technika mění tvar ozařovaného pole i během vlastního záření
Obr. 3: Lineární urychlovač s možností kónického CT vyšetření (CB CT) přímo na ozařovacím lůžku, s možností fúze aktuálního CT obrazu s plánovacím CT vyšetřením a s možností on-line změny polohy ozařovacího stolu |
- použitím trojrozměrných 3D plánovacích systémů (obr. 4), inverzního plánování.
Základem moderního plánování léčby zářením je CT vyšetření pro plánování radioterapie celé anatomické oblasti. Při inverzním způsobu je postup plánování „otočen“. Nejdříve se zadá počet a orientace svazků (nikoliv velikost polí) a dávky na oblast cílového objemu a rizikových orgánů podle tolerančních dávek na záření. Plánovací systém pak navrhne optimální plán využívající různé zatížení v různých segmentech jednotlivých svazků. Nastavení přímo na ozařovači je vhodné ověřit, např. 1x týdně, snímkem pomocí snímače polohy pacienta na ozařovacím přístroji - portálním snímkováním (portal imaging, obr. 5) nebo, nejlépe, denně.
Obr. 4 Trojrozměrný (3D) ozařovací plán radioterapie zhoubného nádoru konečníku
Obr. 5: Snímač rentgenového obrazu přímo na ozařovací lůžko ke kontrole správné polohy pacienta (portal imaging)
- Významnou součástí provedení konformní techniky radioterapie s nižší radiační zátěží zdravých tkání a orgánů je také použití speciálních polohovacích a fixačních pomůcek. V případě ozařování v oblasti pánve se s výhodou využívá poloha pacienta na břiše, pronační, při které se kličky tenkého střeva přemísťují mimo oblast pánve (jsou výrazně citlivé na záření). Tomu ještě více napomáhá speciální podložka s centrálním otvorem „pro břicho“ (bellyboard, obr. 6) a ozařování s plným močovým měchýřem. Při ozařování v oblasti hlavy se používají individuálně zhotovené fixační masky z termoplastického materiálu (obr. 7). Oblast hrudníku se ozařuje za použití klínových podložek pod hrudníkem a opěrek horních končetin.
Obr. 6: Podložka pro ozařované pacienty v oblasti pánve v poloze na břiše |
Obr. 7: Fixační maska pro ozařování v oblasti halvy a krku |
