Definice pojmu
Diagnostika a léčba zhoubných nádorových onemocnění patří k aktuálním problémům a výzvám moderní medicíny u nás i ve světě. Je to dáno jejich velkým rozšířením v populaci na straně jedné a nebývalými možnostmi současné medicíny na straně druhé, které jsou však do jisté míry omezeny, obrazně řečeno, ekonomickými mantinely. Pochopitelná je také rozdílnost úrovní péče o tyto nemocné v různých světadílech i jednotlivých státech.
Chirurgické obory se významně podílí na diagnostice a zvláště léčbě pacientů postižených solidními nádory a jsou tak nedílnou součástí komplexní péče o onkologicky nemocné. Operační léčba je základní součástí terapie solidních zhoubných nádorů u více než 30000 pacientů v České republice za rok!
U časných nádorových stádií je dokonce chirurgický zákrok jediným nutným (kurativní zákrok) a další protinádorové terapie není již třeba. Vedle toho se chirurgie stále častěji zapojuje i do tzv. paliativní péče o onkologicky nemocné s pokročilým nádorovým onemocněním. Cílem je zlepšit prognózu jejich nemoci nebo zajistit co nejlepší kvalitu jejich života.
Onkologická chirurgie, ve zkratce onkochirurgie, představuje obor chirurgických činností specializujících se na operační léčbu solidních zhoubných nádorů. Onkologická chirurgie je rychle se vyvíjející a měnící lékařská specializace, která reflektuje naše nové poznatky o zhoubných nádorech a jejich léčbě. Role chirurga v jejich léčbě stále roste, a to v souvislosti s novými technickými prostředky a operačními postupy, častějším záchytem časnějších fází nádorového onemocnění v důsledku rozvinutých vyhledávacích programů (skríning / screening), například u karcinomu prsu nebo tlustého střeva.
Charakteristika
Čím je vůbec charakteristická současná chirurgická péče o pacienty postižené solidními zhoubnými nádory?
Operační odstranění nádoru zůstává jedním ze základních pilířů protinádorové terapie, je léčbou v řadě případů radikální a tím i vysoce účinnou, často představující jedinou naději na vyléčení nebo dlouhodobější přežití nemocného postiženého zhoubným nádorem. Je navíc léčbou relativně velmi levnou ve srovnání s dalšími obory zabývajícími se diagnostikou i léčbou rakoviny.
Obr. 1: Operační tým
Podobně jako v jiných lékařských oborech a onkologii zejména, se chirurgická péče na straně jedné pohybuje v rozmezí určitých národních nebo mezinárodních standardů, na straně druhé je třeba individuálního přístupu a přizpůsobení léčebných metod charakteristice a rozsahu onkologického onemocnění i snášenlivosti pacientem. Hovoříme o medicíně šité na míru nebo také o personalizované medicíně. Dochází tak ke sladění všech léčebných postupů v optimální intenzitě a rozsahu péče u daného nemocného.
Charakteristický je stálý trend moderní chirurgie k miniinvazivitě a šetrnosti operačních zákroků při zachování všech pravidel chirurgické operativy zhoubných nádorů tj. zejména dostatečné radikality, tedy bez ponechání byť i mikroskopických částeček nádorové tkáně v organismu a odstranění dostatečného počtu mízních uzlin např. u lokálně pokročilého karcinomu prsu, maligního melanomu nebo nádorů zažívacího ústrojí a plic i řady dalších.
V poslední dekádě se významně zlepšilo technické zabezpečení operačních oborů v České republice díky rozvoji roboticky asistované operativy nejvíce v urologii, chirurgii i gynekologii. Onkochirurgická péče v ČR tak úspěšně navazuje na nejnovější světové trendy.
Řada chirurgických pracovišť, zejména v centrech, úspěšně prošla náročným procesem akreditací, ať již na národní nebo dokonce mezinárodní úrovni, které potvrdily jejich připravenost plnit náročné požadavky kladené na týmy i jednotlivce při péči o pacienty postižené zhoubnými nádory.
Podle výsledků naší práce a pravidelných hodnocení její kvality se můžeme plně srovnávat s ostatními státy Evropské unie.
Léčebné možnosti
Řada dnes běžně prováděných rozsáhlých operačních výkonů na plicích, jícnu, játrech, slinivce břišní či žlučových cestách, ale i dalších orgánech či tkáních nebyla ještě před několika málo desetiletími prováděna vůbec nebo byla zatížena neúnosně vysokou pooperační úmrtností, dlouhodobou nemocností, případně trvalými následky pro pacienta. Dnes jsou operace mnohem bezpečnější, šetrnější, vypracované a naplánované do detailu na základě pečlivých předoperačních vyšetření. Došlo i k progresivnímu zlepšení tzv. perioperační péče za spolupráce s anestesiology i odborníky jiných oborů spolupracujících v rámci intenzivní multioborové péče.
Léčebné možnosti (a nejen chirurgie) jsou v současnosti lepší než kdykoliv předtím. Kromě rutinně prováděných operací jsou pravidlem rozsáhlé operační výkony odstraňující orgány postižené nádorem nebo jejich části s okolím (tzv. multiviscerální resekce), resekce (vyříznutí) dlouhých úseků trávící trubice s jejich náhradou nebo i bez, vyjmutí velkých nádorů z tělních dutin. V některých výjimečných případech je možno řešit nádorové postižení orgánu i jeho transplantací, což se týká především jater.
Obr.2: Nádor postihující břišní stěnu v celé tloušťce
Jak bylo zmíněno, V současné době jsou i v chirurgii zhoubných nádorů rozšířeny mininvazivní postupy (robotika, laparoskopie, transrektální endoskopická mikrochirurgie), které jsou šetrné vůči tkáním, snižují krevní ztráty bez negativního ovlivnění rozsahu (radikality) operace. V důsledku rozšiřování tzv. skríningových programů, lze do budoucna očekávat ještě větší zastoupení miniinvazivních postupů v řešení zhoubných onemocnění.
Obr. 3: Robotický operační systém da Vinci
Dále se zlepšuje technické vybavení operačních sálů např. moderními světly, přístroji i nástroji pro lepší preparaci tkání a bezpečnější stavění krvácení, přístroji pro odsávání zplodin vznikajících při operaci a podobně.
V posledních létech také výrazně stoupl počet pacientů ošetřovaných tzv. termoablačními metodami, kdy solidní nádor je prakticky destruován vysokou teplotou (přes 60°C) nebo naopak zmrazen teplotami hluboce pod bod mrazu (-70°C a méně).
Onkologická chirurgie tedy vyžaduje nejen vysoce specializovanou a technicky vyspělou a dokonalou operační techniku a taktiku jako základní předpoklad, ale je také o technickém vybavení a integraci a spolupráci chirurgických oborů a podoborů s dalšími medicínskými odbornostmi reprezentujícími v onkologii zásadně důležité léčebné postupy jako je podávání chemoterapie a ozařování.
Chirurg zabývající se péčí o nemocné se zhoubnými nádory by měl být orientován v biologii solidních nádorů, mít znalosti o jejich růstu i o zakládání vzdálených ložisek. Dále je nezbytně nutné aby znal preferenční diagnostické možnosti a základní schémata ostatních léčebných postupů u jednotlivých druhů nádorů, jejichž chirurgickým řešením se zabývá.
Od roku 2012 se mohou chirurgové dále vzdělávat v oboru onkochirurgie a složit specializační zkoušku v tomto nástavbovém oboru.
Nejbližším spolupracovníkem a kolegou v péči o nemocné se solidními nádory je chirurgovi klinický onkolog, tedy odborník se specializační průpravou v tomto nelehkém oboru (někteří chirurgové také disponují tzv. atestací v této specializaci).
Někdy již předoperačně chirurg konzultuje možnost zmenšení nádoru nebo počtu nádorových ložisek pomocí chemoterapie nebo radioterapie (často také v jejich kombinaci), pooperační posouzení nutnosti další onkologické léčby onkologem je pak samozřejmostí.
Zejména u složitějších případů je pak výhodné a především zodpovědné vůči pacientům diskutovat diagnostické i léčebné možnosti s kolegy z ostatních oborů v tzv. indikačních komisích nebo na poradách. Jedná se o multidisciplinární přístup, kdy se na stanovení diagnózy a vlastní léčbě podílí zkušení odborníci různých lékařských specializací. Komise klasifikují onemocnění, hodnotí jeho pokročilost a doporučují diagnostické i léčebné možnosti včetně jejich přesného algoritmu. Tento přístup by měl být standardem v diagnostice a léčbě všech složitějších případů pacientů postižených zhoubným onemocněním.
V Masarykově onkologickém ústavu v Brně na Žlutém kopci těchto komisí pracuje celá řada, nejčastěji a s největšími počty pacientů pracují Komise mammární zabývající se problematikou zhoubných nádorů prsu, Komise melanomová projednávající onemocnění zhoubnými nádory kůže a Komise digestivní onkologie, kde jsou diskutovány složitější případy nádorů zažívacího traktu, ale i jiné postihující dutinu břišní nebo jícen v jeho průběhu hrudníkem. Komise pro urologické nádory se zabývá komplexně nádory ledvin, močového měchýře, ale i nádory prorůstající do vylučovacího traktu z vnějšku, nejčastěji jsou to nádory gynekologické a zažívacího traktu. Komise pro sarkomy se zabývá těmito druhy nádorů měkkých tkání lokalizovaných především na trupu. Hrudní komise řeší problematiku zhoubných nádorů hrudníku – především plicních. Komisí se pravidelně zúčastňují i kolegové z jiných zdravotnických zařízení, především brněnských fakultních nemocnic.
Obr. 4: Stav po odstranění končetinového sarkomu se založením vodičů pro brachyradioterapii tj. lokální ozáření.
Častou problematikou, řešenou v těchto komisích, jsou recidivy nádorových onemocnění odesílané ponejvíce z nespecializovaných pracovišť, ale i situace, kdy jsou na první pohled všechny možnosti léčby již vyčerpány nebo léčba dokonce ani nebyla zahájena. I v těchto případech jsou znovu hodnocena všechna diagnostická vyšetření, případně ordinována další a jsou zvažovány možnosti operačního zákroku, chemoterapie, radioterapie nebo jiné léčby s cílem zastavit nebo alespoň zpomalit postup onemocnění a zlepšit stav nemocného.
V některých případech je vhodné před operačním zákrokem podat chemoterapii v kombinaci s biologickou léčbou a/nebo ozářením a zmenšit tak nádorové ložisko nebo snížit jejich počet a umožnit tak radikální operační výkon, který následuje obvykle několik týdnů po skončení této tzv. konkomitantní léčby. Do pojmu biologická léčba spadá několik skupin léků, které se liší mechanismem účinku. Vyšší účinnost je dána zejména přesnějším zacílením na nádor i kombinací s klasickou chemoterapií. Často se využívá u karcinomu prsu, u zhoubných nádorů tlustého střeva a konečníku nebo jejich metastáz v játrech. Samotná biologická léčba se užívá například u karcinomu ledvin. U některých nádorů (plíce) je tato léčba srovnatelná s chemoterapií, ale má lepší profil nežádoucích účinků a tedy zlepšuje kvalitu života.
Pacient se těchto porad u Komise účastní přímo, pokud to jeho stav neumožňuje pak prostřednictvím svého ošetřujícího lékaře nebo je projednána dokumentace a pacient následně informován o doporučení příslušné komise. Vždy jsou pečlivě zvažována možná rizika a nežádoucí účinky všech aplikovatelných druhů léčby na straně jedné a jejich přínos pro pacienta na straně druhé. Účast na komisi je pro pacienta výhodná i v tom, že na jednom místě jsou maximálně fundovaně navrženy diagnostické postupy i možná terapeutická řešení a současně detailně rozplánovány konkrétní kroky a termíny v jednom nemocničním zařízení takže odpadá zdlouhavé „běhání“ po různých ambulancích nebo nemocnicích umístěných často v jiném okrese či kraji.
Chirurg je v těchto komisích často koordinátorem a jednotícím prvkem, takže je nezbytné, aby plně chápal souvislosti, rizika a výhody jednotlivých druhů léčby, jak bylo již naznačeno.
Perioperační péče
Pod pojmem perioperační péče shrnujeme období, kdy se pacient připravuje k operačnímu zákroku a také bezprostřední pooperační období, v němž probíhá zotavování nemocných. Před každým operačním zákrokem chirurg podrobně informuje pacienta o jeho plánovaném rozsahu, technice provedení a samozřejmě možných komplikacích během operace či v pooperačním období. Písemným podkladem je tzv. informovaný souhlas, kde pacient svým podpisem potvrzuje, že byl o těchto skutečnostech informován a dává souhlas s provedením operace. Nezbytnou součástí příjmového vyšetření a dalších kontrol na oddělení je zajištění stranové správnosti tj. několikastupňový systém kontroly správnosti provedení operace na odpovídající straně těla. Aktuálním trendem je optimální předoperační příprava pacienta odpovídající náročnosti plánované operační intervence. Sestává z optimalizace jeho fyzické kondice ale i mentální přípravy na pobyt v nemocnici a operační zákrok.
Během pooperačního pobytu na oddělení je pacient chirurgem každodenně sledován systémem vizit a často i mimo ně a ošetřujícím lékařem je pružně reagováno na aktuální stav i potřeby pacienta, nezřídka ve spolupráci s kolegy z ostatních medicínských oborů. Chirurg zpravidla jako první informuje nemocného o definitivním výsledku tzv. histopatologického vyšetření - podrobného rozboru odstraněné tkáně (orgánu) pod mikroskopem i za použití jiných speciálních technik a technologií. V těchto chvílích bývá velmi důležitý vztah a přístup k nemocnému, protože komisní sdělení nepříznivé prognózy může velice zhoršit celkový stav pacienta.
Po operaci a před propuštěním chirurg informuje své pacienty o léčebném režimu, limitech fyzické zátěže, dodržování nezbytných dietních opatření a podobně. S pacienty je také často diskutována možnost návratu do původního zaměstnání, zde je však posuzování přísně individuální, nelze zobecňovat.
Propuštěním z nemocničního ošetření chirurgova péče o nemocného nekončí. Pacient je zpravidla dál sledován na chirurgické ambulanci, kde chirurg pečuje nejen o definitivní zhojení, ale ve spolupráci s klinickým onkologem zajišťuje tzv. dispenzární péči tj. další sledování pacienta v dlouhodobém horizontu několika roků.
Závěrem
Onkochirurgie je odborností, která zažila v průběhu posledních dekád velký kvantitativní i kvalitativní rozvoj. Současně je třeba zdůraznit, že multioborová spolupráce je v péči o nemocné se solidními zhoubnými nádory nepodkročitelným standardem.
