Konkomitantní chemoradioterapie vybraných diagnóz

Konkomitantní chemoradioterapie karcinomů anu

Konkomitantní chemoradioterapie je metodou volby v léčbě spinocelulárního karcinomu anu stadia T2-T4 (anus - řiť, řitní otvor). Kombinovaná terapie znamená možnost zachování funkce svěrače i po léčbě. Její léčebné výsledky jsou srovnatelné s chirurgickou mutilující resekcí anorekta (s vývodem - kolostomií). U jiných histologických typů karcinomu anu nedosahuje konkomitantní chemoradioterapie takových léčebných výsledků. V případě rozsáhlých nádorů anu je vhodné před zahájením konkomitantní chemoradioterapie zvážení provedení odlehčující kolostomie. Chirurgický výkon excize může být preferován pouze u velmi malých lézí karcinomu anu (velikostí 1-2 cm), které jsou povrchové a neinfiltrují svěrač. Zevní radioterapie je aplikována celkem asi 5-6 týdnů na oblast anu a svodné lymfatické uzliny (třísla, pánevní). Ve vybraných případech je část radioterapie aplikována zavedením zářičů formou jehel kolem análního otvoru. Radikální abdominoperineální resekce anorekta je doporučována u pacientů, u kterých nedošlo po konkomitantní chemoradioterapii ke kompletní regresi a dále v případech, kdy nádor při této léčbě zůstává stacionární nebo progreduje. Rovněž tak je doporučována abdominoperineální resekce anorekta v případech lokální recidivy onemocnění. Vysoká míra léčebných odpovědí při konkomitantní chemoradioterapii karcinomu anu je provázena často komplikující hematologickou toxicitou (snížení hladiny bílých krvinek a destiček), gastrointestinálními a urologickými potížemi a kožními reakcemi (akutní zánět močového měchýře a konečníku, reakce kůže a sliznic aj.). Z chronické toxicity lze uvést poškození orgánů malé pánve (např. chronický zánět močového měchýře a konečníku), imunosupresivní vliv a kancerogenezi (možný vznik duplicitních nádorů). Provádění konkomitantní chemoradioterapie přísluší pouze pracovištím s příslušným vybavením, personálním obsazením a se zkušenostmi s podáváním chemoterapie, s aplikací radioterapie a podpůrné léčby.

Další informace o karcinomu anu a análního kanálu najdete v článku doc. MUDr. Igora Kisse a MUDr. Jiřího Tomáška.

Konkomitantní chemoradioterapie u zhoubných nádorů konečníku

Pro primárně hraničně operabilní a inoperabilní maligní nádory konečníku je indikována předoperační chemoradioterapie s podáním 5-fluorouracilu (nitrožilně) nebo capecitabinu (tabletková forma) s cílem dosáhnutí možného a bezpečného chirurgického řešení. Tato redukce nádoru (downstaging) může u nízko sedících nádorů konečníku zabránit mutilující abdominoperineální resekci (s vývodem-kolostomií). Standardní frakcionací 5x1,8 Gy/týden je aplikována dávka 45 Gy na oblast malé pánve, poté zmenšeným polem na oblast tumoru 5,4 Gy (celkem 28 ozařovacích dnů; obvykle X zářením lineárního urychlovače). Chirurgické řešení je doporučováno provést 4-6 týdnů po ukončení předoperační (neoadjuvantní) terapie, kdy se plně projeví účinek kombinované chemoradioterapie. Odezní akutní změny po ozáření a ještě se neprojeví chronické změny normálních tkání po ozáření. Před zahájením chemoradioterapie u příliš stenotizujících tumorů lze zvážit provedení odlehčovací kolostomie. Dle publikovaných dat je chemoradioterapií s využitím 5-fluorouracilu jako radiosenzibilizátoru v neoadjuvantním podání dosahováno 29% patologických kompletních remisí (v operačním a mikroskopickém nálezu není nalezen nádor) a 68% sfinkter šetřících operací a v 62% dosažení možného chirurgického řešení u primárně operačně neřešitelného onemocnění. V případě pT3, pT4 (nádor přesahuje hranice stěny konečníku) a vždy v případě pozitivních uzlin je vhodné konkomitantní chemoradioterapii doplnit dalším pokračováním čtyřmi sériemi systémové chemoterapie i po chirurgickém zákroku. Konkomitantní chemoradioterapie i přes zvýšení míry rizika vedlejších účinků (hematologická toxicita, průjem, mukozitida, postradiační kožní reakce) je zdůvodněna proti použití monoterapie zářením nebo chemoterapií lepším léčebným efektem. Prokazatelně vede ke snížení rizika lokální recidivy a vzdálené diseminace, ale má i vliv na prodloužení přežití pacientů.

Další informace o rakovině tlustého střeva a konečníku najdete v článku doc. MUDr. Igora Kisse a MUDr. Jiřího Tomáška, Ph.D.

Kombinovaná chemoradioterapie karcinomu jícnu

Karcinom jícnu patří mezi terapeuticky špatně ovlivnitelné malignity s výrazně nepříznivou prognózou. Méně než 60% pacientů s lokální formou onemocnění může podstoupit kurativní resekci. Téměř u 70-80% resekovaných vzorků jsou přítomny metastázy v regionálních mízních uzlinách.

Spinocelulární karcinom jícnu je chemo a radiosenzitivnější než adenokarcinom. Při delším sledování však nejsou patrny výraznější rozdíly v léčebných výsledcích mezi oběmi histologickými typy. Nejčastěji používaná cytostatika jsou 5-fluorouracil, cisplatina, bleomycin, metotrexát, doxorubicin, z novějších protinádorových látek jeví slibné výsledky paklitaxel a irinotekan. Kombinace 5-fluorouracilu s cisplatinou je v současnosti považována za standardní léčbu.

Léčba zářením se provádí megavoltážními zdroji, obyčejně technikou tří nebo čtyř konvergentních polí či rotační technikou v délce asi 5-6 týdnů. Standardní frakcionací 5x1,8-2,0 Gy/týden je aplikována dávka 50-60 Gy. Dávku ze zevního zdroje lze doplnit aplikací brachyradioterapie („vnitřního záření“). Brachyradioterapii je možné aplikovat 2-3 týdny po ukončení konkomitantní chemoradioterapie. Konkomitantní chemoradioterapie se stává metodou volby zejména u pacientů se spinocelulárním karcinomem horní a střední třetiny jícnu, kde konkomitantní chemoradioterapii lze považovat za alternativu chirurgickému odstranění části jícnu (esofagektomie).

Chemoradioterapie karcinomu slinivky břišní

Zhoubné nádory pankreatu patří mezi nejagresivnější maligní onemocnění se špatnou prognózou. Obyčejně je onemocnění zachyceno v pokročilejším stadiu. V léčbě karcinomu pankreatu je metodou volby chirurgický zákrok. V době diagnózy je však resekabilní asi pouze 10%-20% nádorů. Chirurgický výkon zahrnuje resekci celého duodena, hlavy pankreatu, žlučového vývodu a žlučníku. U inoperabilních karcinomů je nutné zajistit derivaci žluče, např. pomocí stentů.

Radioterapie má v současnosti své místo v léčbě nádorů pankreatu (zevní; v délce asi 5 týdnů). Uložení pankreatu v blízkosti radiosenzitivních orgánů a tkání (tenké střevo, žaludek, játra, ledviny, mícha) je limitujícím faktorem pro výši podané dávky. Proto je velmi důležité přesné plánování léčby s použitím vysokoenergického záření. Pooperační chemoradioterapie redukuje riziko vzniku lokální recidivy bez většího vlivu na celkové přežití. Použití agresivnějších chemoterapeutik a vyšších dávek záření je často limitováno celkovým stavem pacienta. V současné době patří u nádorů pankreatu mezi nejpoužívanější cytostatika kombinovaná s radioterapií 5-fluorouracil, mitomycin a cisplatina, zkouší se gemcitabin. Předoperační chemoradioterapie zvyšuje pravděpodobnost kurativní resekce, ale neovlivňuje celkové přežití. Regionální chemoterapie a intraoperační radioterapie snižují míru lokálních recidiv. Možnou metodou léčby lokálně pokročilého inoperabilního karcinomu pankreatu je (pokud dovolí celkový stav pacienta) konkomitantní nebo sekvenční chemoradioterapie. Optimální režim není znám, mezi nejefektivnější cytostatika patří nejspíše gemcitabin. Ve snaze zlepšit léčebné výsledky se zvyšují dávky záření (s využitím konformní radioterapie).

Další informace o zhoubných nádorech slinivky břišní najdete v článku MUDr. Petra Karáska

Chemoradioterapie u karcinomu žaludku

Jedinou standardní léčbou s kurativním cílem je chirurgická resekce. Problémem zůstává vysoký podíl onemocnění diagnostikovaných až v pokročilém stadiu. U více než 50% pacientů s lokalizovaným onemocněním nelze provést kurativní resekci, tj. širokou resekci primárního nádoru. V současnosti je konkomitantní chemoradioterapie standardně doporučená pouze v adjuvanci (v zajišťovací pooperační léčbě) v délce asi 5 týdnů a to u lokálně pokročilých adenokarcinomů. Adjuvantní konkomitantní chemoradioterapii může realizovat pouze pracoviště vybavené adekvátní plánovací technikou s možností trojrozměrného plánování a dostatečnými zkušenostmi. Je nutná spolupráce s chirurgy: vhodné označení anastomózy svorkou k plánování, nezbytné zdokonalování chirurgických postupů ve směru radikality operace, dostatečného počtu odebraných uzlin. Cílovým objemem při radioterapii je lůžko nádoru, regionální lymfatické uzliny a minimální 2 cm lem kolem okrajů resekátu. Jedná se většinou o nepravidelný tvar plánovacího objemu s nutností použití IMRT techniky radioterapie.

Konkomitantní chemoradioterapie v léčbě karcinomu nosohltanu

Jedinou kurativní metodou zůstává radioterapie, event. v kombinaci s chemoterapií. Při použití samostatné radioterapie je pětiletá lokální kontrola onemocnění u nádorů velikosti T1 93%, T2 79%,T3 68% a T4 53% (TNM klasifikace). U časných stádií je tak dosaženo dobrých výsledků, ale u pokročilých onemocnění je nutné hledat další účinnější metody léčby. Zlepšení výsledků může být dosaženo zvýšením aplikované dávky záření, zkrácením celkové doby léčby (hyperfrakcionace, akcelerace) a kombinací s chemoterapií. Předpokladem pro eskalaci dávky jsou nové zobrazovací metody, které umožňují lépe rozlišit šíření nádoru a tím přesněji naplánovat léčbu zářením. Zejména blízkost radiosenzitivních struktur (zrak) klade velké nároky na přesnost zaměření léčebného svazku. Samozřejmostí se stává konformní radioterapie s použitím trojrozměrného (3D) plánování a ve významnějších centrech radioterapie i využití intenzitně modulovaného svazku záření (IMRT). Pro kvalitu ozáření nemocného je dále nutná adekvátní fixace pacienta, verifikační systémy a na pracovišti možnost kombinace zevní radioterapie s brachyterapií („vnitřním zářením“). U karcinomů nasofaryngu rozsahu T3,4 je v současné době standardní léčbou konkomitantní chemoradioterapie v délce asi 7 týdnů. Optimální režim chemoradioterapie zatím není stanoven, standardně se používá aplikace cisplatiny nebo kombinace cisplatina s 5-fluorouracilem. Kontroverzní ovšem zůstává použití konkomitantní chemoradioterapie u časných stadií onemocnění, ale i použití neoadjuvantní a adjuvantní chemoterapie. Zde bylo zatím prokázáno zlepšení lokální kontroly onemocnění bez zlepšení celkového přežití. Využití hyperfrakcionačních a akceleračních režimů je také zatím vhodné pouze v rámci klinických studií.

Chemoradioterapie nádorů hlavy a krku

Do skupiny nádorů hlavy a krku patří nádory anatomických oblastí rtů, dutiny ústní, jazyka, dutiny nosní, paranazálních dutin, epifaryngu, hypofaryngu, laryngu, slinných žláz a nádory uší. Maligní nádory hlavy a krku představují asi 5% ze všech zhoubných nádorů. Nejčastější je karcinom hrtanu.

Konkomitantní chemoradioterapie u lokálně pokročilých nádorů hlavy a krku (T3-4, uzlinové postižení) je efektivnější než aplikace samostatných způsobů léčby vzhledem k supraaditivnímu efektu současného podání záření a cytostatik. Zlepšuje pětileté celkové přežití o 8%. Konkomitantní radiochemoterapie se může uplatnit i u nádorů hypofaryngu a laryngu s cílem zachovat funkci těchto orgánů (délka léčby asi 6-7 týdnů).

K nejčastěji používaným cytostatikům v konkomitantním podání řadíme cisplatinu, 5-fluorouracil a mitomycin C. V klinických studiích jsou zkoušena další cytostatika - taxany, vinorelbin, gemcitabin, doxorubicin, karboplatina, irinotecan. V posledních letech se objevuje řada studií kombinujících akcelerované nebo hyperfrakcionační režimy s chemoterapií u lokálně pokročilých inoperabilních nádorů. Vzhledem k větší akutní toxicitě jsou tato schémata vhodná pro použití pouze v rámci klinických studií na dobře vybavených pracovištích. Další nadějné výsledky konkomitantního podání prokazuje aplikace cetuximabu (Erbitux^®, Merck), který patří mezi inhibitory receptoru pro růstový faktor (epithelial-growth-factor-receptor, EGFR). Preparát se zařazuje do tzv. biologické léčby nádorů. 

Další možností využití konkomitantní chemoradioterapie je v léčbě inoperabilních recidiv nádorů hlavy a krku opakovaným zařazením léčby zářením - reiradiace. Ve většině studií byla aplikována standardní cytostatika (cisplatina, 5-Fu, irinotecan, hydroxyurea), léčba zářením byla provedena hyperfrakcionovaně (20-60 Gy) a bylo dosáhnuto 40-60% celkových remisí.

Zlepšení lokální a regionální kontroly pokročilých nádorů hlavy a krku po kurativní radioterapii či chemoradioterapii závisí i na hladině hemoglobinu. Radiosenzibilita nádorových buněk je významně závislá na jejich oxygenaci (resp. na hladině hemoglobinu). Při hodnotách hladiny hemoglobinu méně než 120-125 g/l jsou signifikantně horší léčebné výsledky v lokální kontrole nádoru. Proto je vhodné u anemických pacientů nádorové buňky „potenciovat“ k záření kompenzací hodnot krevního obrazu - hemoglobinu již před zahájením ozařování. Výsledky transfuzí během ozařování jsou kontroverzní - mohou naopak snížit oxygenaci nádorových buněk zvýšením viskozity krve. Nutno si však uvědomit rozdíl mezi akutní a chronickou anémií v jejich vlivu na radiosenzitivitu nádorů. Zatímco akutní anémie důsledně snižuje citlivost nádorových buněk na elektromagnetické záření, u chronických anémií není výsledek zcela jednoznačný. Pravděpodobně existují dva typy hypoxických buněk rozdílně reagujících na ionizující záření. Buňky trpící chronickou anémií jsou na záření citlivější, než by se vzhledem k nízké tenzi kyslíku očekávalo.

Při plánování radioterapie je dnes již zcela standardně využíváno trojrozměrné (3-D) plánování s využitím plánovacího CT a výpočetní konzoly. Zcela nezbytnou součástí je použití fixačních pomůcek, vícelamelového kolimátoru. Cílem je snížení vzniku postradiačních komplikací. Konkomitantní chemoradioterapie patří proto na dobře vybavená pracoviště.

Další informace o zhoubných nádorech hlavy a krku najdete v článku Doc. MUDr. Pavla Smilka, Ph.D. a kol. 

Chemoradioterapie bronchogenního karcinomu

Termínem bronchogenní karcinomy se označují nádory průdušek a nádory, které vznikají v parenchymu plic a rozeznávají se dva základní typy. Nemalobuněčné nádory plic - adenokarcinomy, spinocelulární a velkobuněčné karcinomy - představují asi 80% všech plicních nádorů. Rostou pomaleji, metastazují později. K radioterapii a cytostatiům jsou méně citlivé. Malobuněčné bronchogenní karcinomy se vyznačují rychlým růstem, výrazným sklonem k časnému metastazování do kostí, jater, mozku, nadledvinek. Jsou zpočátku velmi senzitivní na radioterapii i chemoterapii, tumor se však časem stane rezistentním.

Základní metodou léčby nemalobuněčného karcinomu plic zůstává chirurgická resekce, avšak pouze u 25% pacientů je v době stanovení diagnózy tumor operabilní (schopno operačního řešení). Pětileté přežití po radikálním chirurgickém zákroku se udává v rozmezí 25-30%. Nemocní s inoperabilním nemalobuněčným bronchogenním karcinomem mají nepříznivou prognózu a jejich pětileté přežití se uvádí méně než 5%. Proto se v léčebné strategii primárně inoperabilních nemalobuněčných bronchogenních nádorů hledají nové a účinnější formy onkologické léčby, např. současné podání chemoterapie a radioterapie.

Výsledky metaanalýzy proběhlých klinických studií konkomitantní chemoradioterapie u limitujícího stadia malobuněčného karcinomu plic prokazují 5% zvýšení přežití a 50% snížení rizika lokální recidivy. Nicméně i tyto léčebné výsledky se pokládají za suboptimální a více nemocných je léčeno systémovou chemoterapií a radioterapií v sekvenčním podání obou modalit nebo event. i v monoterapii. Další možností zlepšení léčebných výsledků je využití cílené léčby na podkladě rozboru molekulárně biologických metod.

Radioterapie byla vždy hlavní léčebnou metodou pokročilého nemalobuněčného karcinomu plic. Jen u nízkého počtu pacientů je ovšem léčbou kurativní (pětileté přežití 5-6%; lokální kontrola ne více 25%), u většiny nemocných je pokusem o kurativní léčbu. Radioterapie bronchogenního karcinomu se provádí brzdným zářením X lineárního urychlovače. K radiosenzibilizaci se nejčastěji užívá cisplatina, karboplatina, taxany, gemcitabin, 5-fluorouracil, mitomycin C, vindesin aj. U malobuněčného karcinomu plic se více používá sekvenční aplikace chemoradioterapie (před a po aplikací radioterapie), většina studií využívá kombinaci cisplatiny s etoposidem (a event. s paclitaxelem); dalším režimem může být sekvenční podání cytostatik - cyklofosfamid, doxorubicinu, vinkristinu - s radioterapií.

U nádorů menšího rozsahu se s úspěchem využívají techniky stereotaktické radioterapie (SBRT) lineárními urychlovači či CyberKnife, tomoterapie aj.

Další informace o zhoubných nádorech průdušek a plic najdete v článku prof. MUDr. Miloše Peška, CSc.

Nádory močového měchýře a radiochemoterapie

V léčbě nádorů močového měchýře se v klinické praxi preferuje chirurgická léčba. V případě povrchových forem nádorů (Tis, Ta, T1) je indikována transuretrální resekce (TUR), s možnou adjuvantní intravezikální aplikací cytostatik (antracykliny, mitomycin C) a imunopreparátů (interferony, BCG vakcína). U nádorů pronikajících do svalové vrstvy a hlouběji do stěny močového měchýře, event. i perivezikálně (T2-T3), je metodou volby radikální cystektomie s lymfadenektomií. V případě T4 rozsahu nádoru s invazí do okolních orgánů je radikální cystektomie doplněna u mužů prostatektomií s odstraněním semenných váčků, u žen hysterektomií, adnexektomií, odstraněním uretry a stěny vaginy. Radikální cystektomie je doplněna v indikovaných případech pooperačním ozářením (při parciální resekci tumoru, při rozsahu nádoru pT4) nebo adjuvantní chemoterapií (při postižení regionálních uzlin, vysokém gradingu tumoru). Radikální cystektomie, i přes pokroky v rekonstrukčních výkonech, nese s sebou často také snížení kvality života až u 50% operovaných (inkontinence, sexuální poruchy aj.).

Ve snaze zachovat funkční močový měchýř se jako alternativa radikální cystektomie u invazivních zhoubných nádorů močového měchýře nabízí konkomitantní chemoradioterapie (v délce asi 6 týdnů). Pětileté přežití se udává až v 55-65%, nedosahuje však výsledků přežívání po radikální cystektomii (lokální kontrola až v 90%). Konkomitantní chemoradioterapie zvyšuje riziko komplikujících chronických změn po ozáření v urologické i sexuální oblasti (fibróza močového měchýře, stenóza uretrů a uretry, porucha sexuálních funkcí) nebo v gastrointestinálním traktu (chronická proktitida). Z dříve provedených studií vyplývá, že samostatně provedená chemoterapie nebo radioterapie nedosahují míry léčebných odpovědí jako konkomitantní použití obou léčebných metod.

Nejvíce používanými cytostatiky v chemoterapii pokročilých nádorů močového měchýře jsou deriváty platiny, které tvoří i základ kombinačních schémat s dalšími cytostatiky: M-VAC (metotrexát, vinblastin, doxorubicin, cisplatina), MCV (metotrexát, cisplatina, vinblastin), FAP (5-fluorouracil, doxorubicin, cisplatina), ITP (ifosfamid, paklitaxel, cisplatina), nově se zařazují do systémové léčby taxany a gemcitabin v monoterapii či v kombinaci, např. PG (paklitaxel, gemcitabin). V konkomitanci s radioterapií se užívá nejčastěji cisplatina a 5-fluorouracil.

Další informace o zhoubných nádorech močového měchýře najdete v článku MUDr. Evy Kindlové

Chemoradioterapie karcinomu čípku děložního

Základní léčebnou metodou pokročilých nádorů děložního čípku je radioterapie. Její účinnost je však limitována řadou biologických faktorů, např. vysokým počtem klonogenních buněk v nádoru, primární radiorezistencí nádorových buněk, reparační schopností postradiačně poškozených buněk, akcelerací buněčné repopulace v období mezi jednotlivými frakcemi záření, vlivem hypoxie buněk na zvýšení radiorezistence atd. Zařazení aplikace chemoterapie do léčebných protokolů bylo vyvoláno snahou o zlepšení léčebných výsledků. Na základě studií u pokročilých a recidivujících cervikálních nádorů byla vyčleněna skupina cytostatik s protinádorovým efektem. Léčebná odpověď je udávána u holoxanu 29%, mitomycinu 23%, cisplatiny 23-25%, paklitaxelu 17%, metotrexátu 18%, doxorubicinu 16%, karboplatiny 15%, docetaxelu 8% atd. Nejnověji byl efekt pozorován i při podání topotecanu a gemcitabinu.

V léčbě nádorů čípku děložního má radioterapie pevné postavení. Metodou volby je u stadia IIB, IIIA, IIIB, kde má kurativní charakter. U IV. klinického stadia je její význam spíše paliativní. Radikální léčba sestává vždy z kombinace zevní radioterapie a brachyradioterapie. Obě metody se navzájem doplňují a musí být plánovány neoddělitelně. Léčba začíná zevní radioterapií (teleradioterapií). Brachyradioterapie („zavedení vnitřního záření“) se připojuje v průběhu druhého až třetího týdne zevního ozařování. Léčebný účinek radioterapie může být zesílen konkomitantní aplikací cytostatik. Standardní kombinací je aplikace cisplatiny (jedenkrát týdně 25-40 mg/m²) během radioterapie, aplikace jiných cytostatik (paklitaxel, aj.) je součástí klinických studií. Hledání nových možností v oblasti modernizace přístrojového vybavení a optimalizace léčebných plánů zahrnující použití radiosenzibilizátorů představují jednu z cest ke zlepšení léčebných výsledků u nemocných s karcinomem čípku děložního.

Sarkomy a chemoradioterapie

V léčbě sarkomů měkkých tkání a kostí se ustupuje od radikálních mutilujících chirurgických výkonů. Jsou preferovány výkony šetřící končetinu. Při správné strategii léčby lze konzervativními zákroky dosáhnout efektu léčby až u 80% nemocných. Standardem je sekvenční aplikace jednotlivých léčebných postupů. Neoadjuvantní (předoperační) chemoterapie (vysokodávkovaný metotrexát, intraarteriální aplikace cisplatiny, antracyklinů) je indikována v léčbě osteosarkomu a Ewingova sarkomu. Po chirurgickém výkonu dále pokračuje aplikace adjuvantní systémové terapie. Adjuvantní chemoterapie má své pevné místo u Ewingova sarkomu, osteosarkomu a rhabdomyosarkomu. Dále se indikuje u sarkomů měkkých tkání s vysokou mitotickou aktivitou (high grade), s rozměrem větší než 5 cm nebo se známkami regionálního šíření. V neoadjuvantním podání se radioterapii dává přednost u objemných v hloubce uložených nádorů. Adjuvantní radioterapii lze indikovat pooperačně u high grade sarkomů nebo po marginálním odstranění i diferenciovaných (low grade) lézí.

Konkomitantní chemoradioterapie je u sarkomů měkkých tkání a kostí zatím předmětem výzkumu. Zkouší se radiosenzibilizace aplikací doxorubicinu, metotrexátu a hydroxyurey, platinových preparátů. Technika radioterapie je závislá na lokalizaci tumoru. Při ozařování v oblasti končetin je obecnou zásadou neozařovat alespoň 1/3 obvodu končetiny jako prevence vzniku chronického lymfedému po ozáření. Velikost aplikované dávky je limitována tolerancí tkání a orgánů v blízkosti cílového objemu. Dávku záření lze zvýšit kombinací intersticiální a zevní aplikace záření, kdy peroperačně jsou do oblasti lůžka tumoru zavedeny vodiče pro intersticiální aplikaci zdrojů o vysokém dávkovém příkonu. Adjuvantní léčba zářením je pak zahájena aplikací intersticiální brachyradioterapie.

Další informace o sarkomech měkkých tkání najdete v článku Prof. MUDr. Jana Žaloudíka, CSc.

Chemoradioterapie nádorů CNS

Maligní gliomy představují asi 1% všech malignit a polovinu nádorů mozku u dospělých pacientů. Prognóza pacientů s maligními gliomy je i přes pokroky v diagnostice, neurochirurgii a adjuvantní terapii nepříznivá. Základním léčebným přístupem u mozkových nádorů je chirurgický zákrok. V optimálním případě úplná exstirpace tumoru. Parciální výkon má vždy horší léčebné výsledky. Inoperabilní mozkový nádor je nutno verifikovat stereotaktickou punkcí. Jen ve výjimečných případech lze onkologickou terapii (radioterapii, event. chemoterapii) indikovat u neověřených tumorů, např. při neúnosném riziku provedení bioptické punkce v oblasti mozkového kmene.

V současné době je standardním postupem adjuvantní chemoterapie u gliomů s vysokým stupněm malignity aplikace temozolomidu v kombinaci s radioterapií. 

Poněkud lepší chemosenzitivita je popisována u oligodendrogliomů, které tvoří asi 5% nádorů CNS. Kombinace více cytostatik nepřináší významně lepší výsledky než aplikace derivátů nitrózomočoviny (CCNU-lomustin, BCNU-karmustin) v monoterapii. U astrocytomů s nižším stupněm malignity (low grade) nepřináší pooperační radioterapie v kombinaci s adjuvantní chemoterapií lepší léčebné výsledky proti výsledkům samostatně provedené adjuvantní radioterapie. Bez provedení pooperační radioterapie se udává medián přežívání u anaplastických gliomů 3,5 měsíce, po aplikaci záření 9 měsíců.

Nízká propustnost hematoencefalické membrány limituje použití cytostatik v konkomitantní chemoradioterapii (v délce asi 6 týdnů) mozkových nádorů. I při použití látek přecházející přes membránu jsou léčebné výsledky konkomitantní chemoradioterapie u glioblastomů, anaplastických astrocytomů a sekundárních ložisek v CNS srovnatelné se standardními způsoby léčby. Určité zlepšení léčebných výsledků ukazují studie s použitím perorálního alkylačního cytostatika druhé generace, temozolomidu (Temodal^®, 75 mg/m²/den p.o. po celou dobu ozařování standardní frakcionací). Standardní dávka temozolomidu v konkomitantním podání s radioterapií není dosud stanovena, nejčastěji je temozolomid podáván v dávce 70-75 mg/m²/den.

Další informace o zhoubných nádorech mozku a míchy najdete v článku doc. MUDr. Radka Lakomého.

Chemoradioterapie u nádoru prsu

Vzhledem k vysoké incidenci je nádor prsu stálým problémem onkologie. Multimodální léčba nádoru prsu má za úkol dosažení lokální kontroly onemocnění a především snížení rizika diseminace. Klasická souběžně probíhající konkomitantní chemoradioterapie se v léčbě lokálně pokročilých nádorů prsu (st. IIB, IIIA a IIIB) využívá jen omezeně a obyčejně není součástí standardních léčebných protokolů. Její použití se zkouší u zánětlivé formě nebo u rychle rostoucí variantě karcinomu prsu. Výhodou konkomitantní chemoradioterapie je časné zahájení obou modalit léčby po provedení konzervativního chirurgického zákroku nebo aditivní léčebný účinek v neoadjuvantní (předoperační) indikaci. Nevýhodou současného podání obou modalit onkologické léčby je riziko neúnosného zvýšení akutních vedlejších účinků léčby (hematologické, kožní, neurologické, plicní aj.) a zhoršení kvality života léčené pacientky.

Další informace o zhoubných nádorech prsu najdete v článku MUDr. Kataríny Petráková a Prof. MUDr. Rostislava Vyzuly, CSc.

Závěr

Konkomitantní chemoradioterapie se v klinické praxi stává u některých malignit součástí standardních léčebných protokolů. Zvýšené riziko vedlejších, zvláště akutních, ale i chronických změn po léčbě, brání širšímu využití této kombinované metody léčby. Ne vždy je zhoršení kvality života léčených pacientů vykoupeno lepšími léčebnými výsledky. Při aplikaci konkomitantní chemoradioterapie má nemalý význam podpůrná terapie a preventivní opatření k zmírnění vedlejších účinků léčby.

Konkomitantní chemoradioterapie je metodou volby léčby spinocelulárních nádorů anu. Její léčebné výsledky jsou srovnatelné s chirurgickou mutilující resekcí anorekta. Chirurgický výkon excize může být preferován pouze u velmi malých lézí karcinomu anu (velikostí 1-2 cm), které jsou povrchové a neinfiltrují svěrač. Abdominoperineální resekce anorekta je doporučována u pacientů, u kterých nedošlo po konkomitantní chemoradioterapii ke kompletní regresi a dále v případech, kdy nádor při této léčbě zůstává stacionární nebo progreduje, event. po primární chemoradioterapii recidivuje.

U hraničně operabilních nebo lokálně inoperabilních nádorů konečníku dosahuje konkomitantní chemoradioterapie zlepšení lokální kontroly onemocnění a často lze dosáhnout operability původně inoperabilního nádoru. Tím může dojít i k prodloužení celkové doby přežívání.

Konkomitantní kombinovaná léčba pokročilých nádorů jícnu přináší zlepšení lokální kontroly choroby. Neoadjuvantní podání kombinované chemoradioterapie zvyšuje pooperační mortalitu. Proto musí být indikace chemoradioterapie zvažována pečlivě a individuálně s přihlédnutím k celkovému stavu pacienta.

V léčbě nádorů slinivky břišní dosahuje konkomitantní chemoradioterapie jen mírného zlepšení léčebného efektu. Dílčí úspěchy jsou v zlepšení operability původně inoperabilního stádia onemocnění. Ve stadiu zkoušení a hledání optimálního postupu je konkomitantní chemoradioterapie v léčbě nádorů prsu, žlučových cest, jater, nádorů CNS a sarkomů. V léčebných standardech má své místo adjuvantní konkomitantní chemoradioterapie karcinomu žaludku po radikální resekci.

Konkomitantní chemoradioterapie ukazuje zlepšení výsledků léčby v lokální kontrole pokročilých nádorů hlavy a krku. Metaanalýzy potvrdily zlepšení lokální kontroly onemocnění i celkové přežití při aplikaci kombinované chemoradioterapie ve srovnání se samostatnou radioterapií. Navíc se může konkomitantní chemoradioterapie uplatnit i u nádorů hypofaryngu a laryngu s cílem zachovat funkci těchto orgánů. Celková doba přežívání se statisticky výrazněji neprodlužuje.

Optimální schéma se také hledá v léčbě nemalobuněčných i malobuněčných bronchogenních nádorů. V léčbě invazivních pokročilých nádorů močového měchýře konkomitantní chemoradioterapie nedosahuje účinnosti radikální cystektomie, ale může být v indikovaných případech alternativním postupem. Konkomitantní chemoradioterapie se stává součástí standardní léčby pokročilých nádorů čípku děložního. Klinické studie probíhají v léčbě i jiných gynekologických nádorů. V léčbě nádorů dětského věku je konkomitantní chemoradioterapie součástí standardních léčebných protokolů u více malignit.