Uvedená doporučení se týkají především systémové léčby adenokarcinomu pankreatu (PDAC), okrajově jsou zmíněny i možnosti radioterapie a léčby chirurgické. Před zahájením onkologické léčby musí být proveden staging onemocnění. Jedinou potenciálně kurativní léčebnou metodou je radikální chirurgická resekce tumoru, která by měla být prováděna pouze ve vybraných centrech specializovaných na operativu nádorů pankreatu. U všech pacientů s lokalizovaným (nemetastatickým) karcinomem pankreatu je nutné posouzení strategie léčby v prostředí multidisciplinárního týmu (MDT).
Primární resekce je indikována u pacientů s iniciálně resekabilním onemocněním, přičemž definice resekability vychází především ze vztahu nádoru k vena portae, vena mesenterica superior, truncus coeliacus, arteria mesenterica superior a arteria hepatica communis, zohledněna by měla být i hodnota CA 19-9 a celkový stav pacienta. Mezi základní typy radikálních operačních výkonů patří u nádorů hlavy pankreatu hemipankreatoduodenektomie (HPDE nebo PDE), u nádorů těla a kaudy pankreatu levostranná/distální pankreatosplenektomie (RAMPS) a u pokročilejších nádorů pak totální
pankreatektomie s lymfadenektomií a splenektomií (po které dochází ke kompletní endokrinní i exokrinní insuficienci pankreatu s rozvojem obtížně zvladatelného diabetu mellitu). Po splenektomii je vhodná následná vakcinace proti obvyklým patogenům.
U všech pacientů je doporučena vstupní genetická konzultace a vyšetření známých hereditárních syndromů. Testování somatického genového profilu by mělo být zváženo v případech, kde by jejich identifikace mohla ovlivnit systémovou léčbu, zejména u pokročilého onemocnění a v případě KRAS wild type tumorů (somatické mutace BRCA1/2, MSI-H, NTRK fúze, případně další). U všech pacientů je rovněž nutné věnovat zvýšenou pozornost podpůrné léčbě, zejména zajištění drenáže žlučových cest, terapie bolesti, kompenzaci diabetu a nutriční podpoře.
7.1 Resekabilní a hraničně resekabilní karcinom pankreatu
Stadium 0, IA, IB, IIA, IIB
- Po radikální operaci je doporučena adjuvantní chemoterapie (CHT) po dobu 6 měsíců. U pacientů v dobrém celkovém stavu (PS 0-1) je režimem první volby mFOLFIRINOX (dle výsledků studie PRODIGE 24/CCTG PA.6), který oproti gemcitabinu prokázal výrazné prodloužení mediánu celkového přežití (medián OS 54,4 vs 34,8 měsíců) a přežití bez známek onemocnění (medián DFS 21,6 vs 12,8 měsíců). U pacientů v horším celkovém stavu nebo ve věku nad 75 let zůstává standardem gemcitabin v monoterapii, případně režim gemcitabin + kapecitabin.
- Podle metaanalýzy adjuvantní chemoradioterapie (CHRT) nezlepšovala dobu do relapsu ani celkové přežití ve srovnání se samotným operačním zákrokem a její místo v adjuvantní léčbě není v současnosti jasné. Pooperační CHRT je možné indikovat po R1 resekci (zejména u pacientů kteří nesnesou mFOLFIRINOX).
- U hraničně resekabilních pacientů je doporučeno podání indukční CHT případně CHRT jako alternativy primární operace. Používají se režimy mFOLFIRINOX nebo gemcitabin + nab-paklitaxel jako u metastatického onemocnění.
Pozn.: nab-paklitaxel má úhradu pouze u metastatického PDAC
7.2 Lokálně pokročilý (neresekabilní) karcinom pankreatu
Stadium III
- Doporučována je paliativní CHT režimy mFOLFIRINOX nebo gemcitabin + nab-paklitaxel jako u metastatického onemocnění.
- Studie porovnávající CHRT se samotnou CHT přináší rozporuplné výsledky.
- Ke zvážení je podání CHRT případně stereotaktické radioterapie u vybraných pacientů bez progrese po minimálně 3měsíční léčbě iniciální CHT.
Pozn.: nab-paklitaxel má úhradu pouze u metastatického PDAC
7.3 Metastatický karcinom pankreatu
Stadium IV
Paliativní systémová léčba je doporučena u pacientů s výkonnostním stavem PS 0-2 (viz algoritmus).
- U nemocných PS 0-2 je vhodné zahájení paliativní CHT bezprostředně po potvrzení diagnózy, CHT není možné zahájit bez histologické, ev. cytologické verifikace. Nicméně v případě, kdy se bioptická verifikace karcinomu 2× po sobě nezdaří, ale klinický nález, nález na CT a hladina nádorového markeru CA 19-9 odpovídají diagnóze PDAC, není dle recentních ESMO guidelines další biopsie indikována a je možné začít s onkologickou léčbou.
- FOLFIRINOX případně mFOLFIRINOX je terapií volby u pacientů v dobrém celkovém stavu (PS 0–1), mladších 75 let, s normální hodnotou bilirubinu a bez limitujících komorbidit (1, 2). V klinické studii režim FOLFIRINOX signifikantně prodlužuje přežití pacientů oproti gemcitabinu v monoterapii. Medián OS: 11,1 vs 6,8 měs. HR: 0,57 (95 % CI: 0,45–0,73; P <0,001).
- NALIRIFOX (pegylovaný lipozomální irinotekan v kombinaci s 5-FU, leukovorinem a oxaliplatinou) je terapií volby v první linii léčby u pacientů v dobrém celkovém stavu (PS 0-1) (1,2). V klinické studii režim NALIRIFOX signifikantně prodloužil přežití oproti režimu gemcitabin + nab-paclitaxel. Medián OS 11,1 vs 9,2 měs. HR: 0,83 (95 % CI: 0,70-0,99; p = 0,04). Do klinické studie byli zařazováni pacienti bez věkového omezení, 28 % pacientů bylo starších 70 let.
- Gemcitabin + nab-paklitaxel je terapií volby u pacientů v dobrém celkovém stavu (PS 0–2). Kombinace signifikantně prodlužuje přežití oproti gemcitabinu v monoterapii (1). Medián OS: 8,5 vs 6,7 měs. HR: 0,72 (95 % CI: 0,62-0,78; P<0,001). Do klinické studie byli zařazováni pacienti bez věkového omezení.
- Gemcitabin v monoterapii se doporučuje u pacientů v horším celkovém stavu a/nebo s limitujícími komorbiditami (1).
- Gemcitabin + cisplatina je terapeutickou alternativou pro vybrané pacienty s patogenními mutacemi v genech homologní rekombinace – především BRCA 1 a 2.
- Maintenance terapie Olaparibem je indikována u pacientů v dobrém celkovém stavu (PS 0-1) s prokázanou germinální mutací BRCA1/2 při absenci progrese po minimálně 16 týdnech iniciální chemoterapie s platinovým derivátem (např. FOLFIRINOX). Olaparib oproti placebu signifikantně prodloužil medián PFS (7,4 vs 3,8 měs., HR 0,53, p = 0,004) (1).
- Nali-IRI (pegylovaný lipozomální irinotekan) v kombinaci s 5-FU a leukovorinem prokázal benefit v přežití oproti chemoterapii 5-FU/leukovorin samotné a je indikován ve druhé a dalších liniích léčby při progresi po terapii založené na gemcitabinu. Medián OS: 6,1 vs 4,2 měs., HR 0,67 (95 % CI: 0,49-0,92; p=0,012).
- Ve druhé linii léčby lze použít režim s kontinuálním 5-FU (případně v kombinaci s oxaliplatinou) u pacientů, kteří byli v první linii léčeni režimem s gemcitabinem a naopak gemcitabin v monoterapii či v kombinaci u nemocných léčených v první linii režimem s 5-fluorouracilem.
- Ve třetí a případně v dalších liniích léčby lze použít režim FOLFOX, Nali-IRI + 5-FU / LV, kapecitabin nebo kontinuální 5-FU v závislosti na předléčenosti pacienta. Tato léčba nemá oporu v datech z randomizovaných klinických studií a může být zvážena v individuálních případech dle předchozího biologického chování nádoru a u pacientů v dobrém celkovém stavu.
Poznámky:
Vzhledem k stále omezeným terapeutickým možnostem léčby metastazujícího onemocnění je doporučeno:
• při detekci MSI-H zahájit léčbu inhibitory PD-1
• při detekci mutací BRCA1/2 (případně dalších DDR genů – např. PALB2) zahájit léčbu chemoterapií na bázi platiny a následně zvážit u germinálních mutací BRCA 1/2 udržovací terapii PARP inhibitory (olaparibem)
• při detekci NTRK fůze zvážit léčbu NTRK inhibitory (entrectinib/larotrectinib)
• při detekci BRAF mutace zvážit léčbu BRAF/MEK inhibitory (encorafenib + binimetinib)
• při detekci KRAS G12C mutace zvážit léčbu KRAS G12C inhibitory (sotorasib)
• při detekci HER2 amplifikace zvážit léčbu anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab, trastuzumab deruxtecan)
• při detekci FGFR2 fůze zvážit léčbu FGFR2 inhibitory (pemigatinib)
• při detekci NRG1 fůze zvážit léčbu zenocutuzumabem
• při detekci ALK fůze zvážit léčbu ALK inhibitory (crizotinib, alexitinib)
• při detekci RET fůze zvážit léčbu inhibitory RET (selpercatinib, pralsetinib)
Indikace NGS testování i cílené léčby by se měly opírat o doporučení molekulárního tumor boardu (MTB) příslušného onkologického centra.
Pacienti vhodní k posouzení multidisciplinárním týmem (MDT):
- všichni pacienti s lokalizovaným (nemetastatickým) karcinomem pankreatu
Vyšetřovací algoritmus při aktivní léčbě metastazujícího onemocnění (mimo klinické studie):
• Hodnocení efektu léčby za 2–3 měsíce od inicializace systémové léčby.
• Kontrastní multifázová MDCT je preferovanou zobrazovací modalitou.
• CA 19-9 je jediný sérový marker pro hodnocení léčebné odpovědi.
Doporučení pro dispenzarizaci u pacientů po radikální resekci :
• klinické vyšetření + CA 19–9 první 2–3 roky à 3–6 měsíců, následně minimálně 1× ročně
• CT vyšetření na zvážení při symptomech a elevaci CA 19-9
Literatura:
- Conrory T, Pfeiffer P, Vilgrain V et al. Pancreatic cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2023
Nov;34(11):987-1002 - Tempero MA et al. NCCN Guidelines Version 1.2025 Pancreatic Adenocarcinoma, dostupné z: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pancreatic.
pdf
