Před zahájením onkologické léčby musí byt proveden staging onemocnění.
U pacientek s karcinomem děložního hrdla stádia I-IVB by před zahájením jakékoliv léčby včetně operačního výkonu měl být léčebný postup konzultován v rámci multidisciplinárního týmu (MDT). Pacientka by měla být znovu konzultována cestou MTD po provedení operace. U nemocných s de novo metastatickým onemocněním (stádium IV v době diagnózy) je primárně preferovaná systémová léčba. Oligometastatické onemocnění (1, maximálně 2 MTS léze) má být léčeno multimodálně. Konkrétní léčebný postup u pacientek s oligometastatickým onemocněním je vhodné konzultovat v rámci MDT. V případě 3 a více metastatických ložisek má být onemocnění léčeno podle standardů pro pokročilé onemocnění, se zařazením lokální léčby dle symptomů.
15.1 Léčba časných stadií onemocnění
Standardem je chirurgická léčba do stádia IB2 včetně (u stádií IB3 a IIA2, tedy u bulky tumorů, se postup může lišit dle věku, polymorbidity ženy a jejího přání). Preferovaným přístupem k radikální hysterektomii je laparotomie. Minimálně invazivní přístupy (laparoskopie, robotická chirurgie) jsou akceptovatelným postupem u vybraných karcinomů do stadia IB1 bez rizikových faktorů. V případě indikovaného uzlinového stagingu je standardem detekce sentinelové uzliny a provedení systematické pánevní lymfadenektomie při negativní sentinelové uzlině. U nádorů do 4 cm je alternativním postupem pouze detekce sentinelové uzliny oboustranná, v případě jednostranné detekce je vyžadována na kontralaterální straně systematická pánevní lymfadenektomie. Při peroperační pozitivitě sentinelové uzliny je doporučeno upustit od hysterektomie i pánevní lymfadenektomie (s výjimkou extirpace bulky uzlin) a může být provedena nízká (tj. do dostupu a. mesenterica inferior) stagingová paraaortální lymfadenektomie, nebo extirpace bulky uzlin v paraaortální oblasti.
U žen požadujících zachování fertility je volen individualizovaný management s rozsahem chirurgického výkonu na děložním hrdle dle velikosti nádoru a lokalizace nádoru. Standardní indikací jsou nádory do velikosti 2 cm v největším rozměru s negativitou sentinelových uzlin.
Všechny ženy od stadia IA1 s LVSI mají být referovány po diagnostickém výkonu do Onkogynekologického centra k dovyšetření a rozvaze v mezioborovém semináři KOC.
Stádium IA
• Konizace, vaginální prostá trachelektomie nebo prostá hysterektomie
• IA1 - SLNB v případě LVSI, IA2 - SLNB
• EBRT na pánev + BRT (pokud pacientka není schopna operace).
Stadium IB1
• Radikální hysterektomie typ C1, SLNB, pánevní lymfadenektomie, alternativou je pouze SLNB
• Alternativou je prostá hysterektomie, SLNB, pokud bylo dosaženo zdravých okrajů z konizace
Plante M, Kwon JS, Ferguson S, Samouëlian V, Ferron G, Maulard A, de Kroon C, Van Driel W, Tidy J, Williamson K, Mahner S, Kommoss S, Goffin F, Tamussino
K, Eyjólfsdóttir B, Kim JW, Gleeson N, Brotto L, Tu D, Shepherd LE; CX.5 SHAPE investigators; CX.5 SHAPE Investigators. Simple versus Radical Hysterectomy in
Women with Low-Risk Cervical Cancer. N Engl J Med. 2024 Feb 29;390(9):819-829. doi: 10.1056/NEJMoa2308900. PMID: 38416430.
• Primární kombinovaná chemoradioterapie (EBRT+BRT+CHT) – pokud operace není první volba
Stadium IB2, IIA1
• Radikální hysterektomie typ C1 nebo C2, SLNB, pánevní lymfadenektomie, alternativou je pouze SLNB
• Primární kombinovaná chemoradioterapie (EBRT+BRT+CHT) – pokud operace není první volba
Stadium IB3, IIA2
• Primární kombinovaná chemoradioterapie (EBRT+BRT+CHT) – pokud operace není první volba
• Radikální hysterektomie typ C2, SLNB, pánevní lymfadenektomie
15. 2 Léčba pokročilého a recidivujícího onemocnění
15.2.1 Lokálně pokročilá a metastatická onemocnění
Lokálně pokročilá onemocnění jsou léčena RT nebo konkomitantní CH/RT. U vzdáleného oligometastatického onemocnění je indikována resekce s /nebo bez následné radioterapie. V případě, že kompletní resekce není možná, lze zvážit lokální ablativní metody s/nebo bez radioterapie nebo samotnou RT eventuálně konkomitantní CHT/RT. V případě mnohočetné diseminace onemocnění je indikována paliativní chemoterapie, ev. v kombinaci s bevacizumabem (po zvážení individuálního rizika vzniku píštělí). Kombinace DDP + paklitaxel je preferovaný režim. U pacientek s PDL-1 pozitivními nádory s kombinovaným pozitivním skóre ≥1 je indikována kombinace s pembrolizumabem.
Stadium IIB, IIIA, IIIB, IVA
• Primární kombinovaná chemoradioterapie (EBRT+BRT+CHT)
U stádia III a IVA (dle FIGO klasifikace z roku 2014 – tedy T3,T4 s/nebo bez N+) lze přidat k chemoradioterapii i imunoterapii Keytrudou na základě registrační studie KEYNOTE-A18 / ENGOT-cx11
Přípravek KEYTRUDA je v kombinaci s chemoradioterapií (zevní radioterapií následovanou brachyterapií) indikován k léčbě lokálně pokročilého karcinomu děložního hrdla stadia III - IVA dle FIGO 2014 u dospělých, kteří dosud nepodstoupili definitivní léčbu. Indikace není závislá na PDL-1 statusu.
Léčba podléhá schválení RL
Stadium IVB
• Paliativní CHT +/- bevacizumab* +/- pembrolizumab** +/- pánevní RT***.
* po zvážení individuálního rizika vzniku urogenitálních či intestinálních píštělí
** PD-L1 pozitivní nádor s kombinovaným pozitivním skóre ≥1
*** při dobré odpovědi vzdáleného metastatického onemocnění
Léčba pembrolizumabem je hrazena v kombinaci s chemoterapií (zahrnující platinový derivát + paklitaxel) s nebo bez bevacizumabu v léčbě perzistentního, recidivujícího nebo metastazujícího karcinomu děložního hrdla s expresí PD-L1 s CPS více nebo rovno 1.
15.2.2 Léčba recidivujícího onemocnění
Management léčby lokoregionálních recidiv je závislý od předchozí léčby, kterou pacientka absolvovala s adjuvantním či kurativním záměrem. Pokud pacientka neabsolvovala RT, je možné pacientce nabídnout samotnou RT nebo konkomitantní CHT/RT.
U centrální recidivy v oblasti pánve by vždy měla být zvážena možnost chirurgické léčby (exenterace pánve v případě centrální recidivy nebo laterálně extendovaná resekce v případě laterální recidivy). V případě pacientek po RT, kde chirurgická exstirpace s dosažením kompletní resekce není možná, je indikována paliativní chemoterapie. U pacientek s PD-L1 pozitivním nádorem s kombinovaným pozitivním skóre ≥1 je možné přidání pembrolizumabu.
V monoterapii I. linie lze použít: DDP, CBDCA, ifosfamid, topotekan, paklitaxel.
Ve 2. linii léčby lze použít docetaxel, ifosfamid, epirubicin, topotekan, gemcitabin, 5-fluorouracil.
U pacientek s MSI-H/dMMR tumory nepředléčené imunoterapií lze zvážit po schválení na paragraf 16 aplikaci pembrolizumabu.
U pacientek s progresí po předchozí léčbě s platinovým derivátem, které nebyly předléčeny imunoterapií, je ke zvážení imunoterapie s Cemiplimabem (po schválení revizním lékařem). Indikace tohoto preparátu je nezávislá na PDL-1 statusu.
15.3. Molekulární prediktivní vyšetření u karcinomu děložního čípku
Pokročilé onemocnění (stadium III a stadium IV): exprese PD-L1 – CPS skóre (při zvažované kombinované terapii s Pembrolizumabem).
Fakultativně: HER 2, MSI-H/dMMR/TMB-H, NTRK fúze, eventuálně NGS testování dle indikace lokálního TMB.
Literatura:
- Plante M, Kwon JS, Ferguson S, Samouelian V, Ferron G, Maulard A, de Kroon C, Van Driel W, Tidy J, Williamson K, Mahner S, Kommoss S, Goffin F, Tamussino
K, Eyjolfsdottir B, Kim JW, Gleeson N, Brotto L, Tu D, Shepherd LE; CX.5 SHAPE investigators; CX.5 SHAPE Investigators. Simple versus Radical Hysterectomy in
Women with Low-Risk Cervical Cancer. N Engl J Med. 2024 Feb 29;390(9):819-829. doi: 10.1056/NEJMoa2308900. PMID: 38416430. - Potter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E, et al. Recommendations from gynaecological (GYN) GEC ESTRO working group (II): concepts and terms in 3D
image-based treatment planning in cervix cancer brachytherapy-3D dose volume parameters and aspects of 3D image-based anatomy, radiation physics,
radiobiology. Radiother Oncol 2006;78:67-77. - Viswanathan AN, Erickson BA. Three-dimensional imaging in gynecologic brachytherapy: a survey of the American Brachytherapy Society. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2010;76:104-109. - del Carmen MG, McIntyre JF, Goodman A. The role of intraoperative radiation therapy (IORT) in the treatment of locally advanced gynecologic malignancies.
Oncologist 2000;5:18-25. - Monk BJ, Sill MW, McMeekin DS, et al. Phase III trial of four cisplatin-containing doublet combinations in stage IVB, recurrent, or persistent cervical carcinoma:
A Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2009 0: JCO.2009.21.8909. - Moore DH, Blessing JA, McQuellon RP, et al. Phase III study of cisplatin with or without paclitaxel in stage IVB, recurrent, or persistent squamous cell carcinoma
of the cervix: a gynecologic oncology group study. J Clin Oncol. 2004;22:3113-3119. - Moore KN, Herzog TJ, Lewin S, et al. A comparison of cisplatin/paclitaxel and carboplatin/paclitaxel in stage IVB, recurrent or persistent cervical cancer.
Gynecol Oncol 2007;105:299-303. - Long HJ, 3rd, Bundy BN, Grendys EC, Jr., et al. Randomized phase III trial of cisplatin with or without topotecan in carcinoma of the uterine cervix: a Gynecologic
Oncology Group Study. J Clin Oncol 2005;23:4626-4633. - Tewari KS, Sill M, Long HJ, et al. Incorporation of bevacizumab in the treatment of recurrent and metastatic cervical cancer: A phase III randomized trial of
the Gynecologic Oncology Group [abstract]. J Clin Oncol 2013;31: Abstract 3. - Brewer CA, Blessing JA, Nagourney RA, et al. Cisplatin plus gemcitabine in previously treated squamous cell carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol
2006;100:385-388. - Tewari KS1, Sill MW, Long HJ 3rd, et al. Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer. N Engl J Med. 2014 Feb 20;370(8):734-43.
- Kitagawa R, Katsumata N, Shibata T, et al. A randomized, phase III trial of paclitaxel plus carboplatin (TC) versus paclitaxel plus cisplatin (TP) in stage IVb,
persistent or recurrent cervical cancer: Japan Clinical Oncology Group study (JCOG0505) [abstract]. J Clin Oncol 2012;30(Suppl 15):Abstract 5006. - Weiss GR, Green S, Hannigan EV, et al. A phase II trial of carboplatin for recurrent or metastatic squamous carcinoma of the uterine cervix: a Southwest
Oncology Group study. Gynecol Oncol 1990;39:332-336. - Kudelka AP, Winn R, Edwards CL, et al. An update of a phase II study of paclitaxel in advanced or recurrent squamous cell cancer of the cervix. Anticancer
Drugs 1997;8:657-66. - Cibula D, Pötter R, Planchamp F, Avall-Lundqvist E, Fischerova D, Haie Meder C, Köhler C, Landoni F, Lax S, Lindegaard JC, Mahantshetty U, Mathevet P,Mc-
Cluggage WG, McCormack M, Naik R, Nout R, Pignata S,Ponce J, Querleu D,Raspagliesi F, Rodolakis A, Tamussino K, Wimberger P, Raspollini MR. The European
Society of Gynaecological Oncology/European Society for Radiotherapy and Oncology/European Society of Pathology Guidelines for the Management
of Patients With Cervical Cancer. Int J Gynecol Cancer. 2018 May;28(4):641-655. - Blatha N., Berek J.S., Fredes M.C. et al.: Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix uteri. Int J Gynecol Obstet 2019, Apr; 145:129-135
