Geny BRCA1 a BRCA2, AD dědičnost
Asi 80% případů s hereditární dispozicí k nádorům prsu nebo ovaria je způsobeno zárodečnou mutací v genech BRCA1 nebo BRCA2. Přibližně ve 20% se nezjistí genová příčina a je možné, že se jedná o mutaci v jiném známém genu (v asi 1% se může jednat o gen TP53, asi 3-4x riziko u genu CHEK2) nebo o mutaci v genu dosud neznámém.
Existují rodiny, kde se vyskytují pouze nádory prsu, rodiny pouze s nádory vaječníků a rodiny s kombinací obou nádorů. Pacientky s nádorovou duplicitou karcinomu prsu a ovaria jsou ve většině případů nosičkami zárodečné mutace v genu BRCA1.
Indikační kritéria modifikovaná (dle NCCN, National Comprehensive Cancer Guidelines, 2015, schválená Společností lékařské genetiky a genomiky ČLS JEP)
Sporadické formy
- epitelový karcinom ovaria/tuby/primární peritoneální karcinom v jakémkoliv věku
- triple negativní karcinom (receptory ER, PR a HER2 negativní) prsu do 60 let (medulární karcinomy prsu se téměř vždy shodují s TNBC)
- unilaterální karcinom prsu do 45 let (do 50 let pokud není známá vůbec rodinná
anamnéza) - dva samostatné primární karcinomy prsu, první do 50 let, nebo oba do 60 let
(bilaterální nebo ipsilaterální/synchronní nebo metachronní) - duplicita karcinomu prsu a slinivky v jakémkoliv věku
- karcinom prsu u muže v jakémkoliv věku
Familiární formy (karcinom ovaria, tuby nebo primární peritoneální v rodinné anamnéze je vždy indikací k testování)
3 příbuzní
- alespoň 3 přímí příbuzní (včetně probandky) s karcinomem prsu v jakémkoliv věku
2 příbuzní
- 2 přímé příbuzné (včetně probandky) s karcinomem prsu, alespoň jedna diagnostikována
ve věku pod 50 let, nebo obě do 60 let (empirické riziko karcinomu prsu
je pro přímé příbuzné nad 20 %, tj. vysoké, a doporučujeme MRI prsou) - probandka s karcinomem prsu do 50 let s přímým příbuzným s nádorem spojeným
s HBOC (především karcinom slinivky, prostaty)
Prediktivní testování známé rodinné mutace u příbuzných od 18 let věku (ve zvláštních případech individuálně)
Celoživotní rizika onemocnění pro nosiče mutace:
BRCA1
- 85 % pro nádor prsu
- 60 % pro nádor vaječníků.
- 4x zvýšené pro nádor kolorekta
- 3x vyšší pro nádor prostaty
BRCA2
- 85 % pro nádor prsu
- 20 % pro nádor vaječníků.
- 4x zvýšené pro nádor kolorekta
- 2,5x vyšší pro nádor prostaty
- 5x vyšší pro nádor žlučníku a žlučových cest
- 3,5x pro nádor slinivky
- 2,5x pro nádor žaludku
- 2,5x pro maligní melanom
- 6% riziko pro nádor prsu u muže
Vzhledem k těmto rizikům je nutné u přenašečů mutace začít s cíleným screeningem v časném věku.
Zásady sekundární prevence:
- samovyšetřování prsou každý měsíc po skončení menstruace od 20 let
- kontroly prsou lékařem každoročně od 20 let
- kontroly prsou ultrazvukem ročně od 20, od 25 let po půl roce, magnetická resonance prsů po roce od 25 let, od 35 let kontroly prsou mamograficky každoročně
- gynekologické kontroly včetně vaginálního ultrazvuku a markeru CA125 od 20 do 30 let každoročně, později každého půl roku
- další vhodná vyšetření – vyšetření okultního krvácení ve stolici od 40 let každoročně, koloskopie, gastroskopie od 45 let po 3 letech, UZ břišních orgánů, kožní kontroly, kontroly prsou u mužů a kontroly prostaty (od 45 let) každoročně
- Je vhodné doplnění nádorových markerů CA125, CEA,CA15.3 každoročně
Mezi primární prevenci je nutno počítat preventivní chirurgické zákroky. U žen s výraznou motivací je možné, aby byla provedena preventivní profylaktická mastektomie s rekonstrukcí a preventivní adnexektomie.
Preventivní mastektomie vyžaduje provedení ve specializovaném centru s maximální snahou o odstranění celé prsní žlázy. Podrobné histologické vyšetření obou prsních žláz je nutností. Riziko onemocnění nádorem prsu se odhaduje po zákroku na 1-5 %. Po rekonstrukci je nutné další klinické sledování prsou a uzlin ultrazvukem.
Preventivní adnexektomie je zákrok, který může snížit riziko onemocnění nádorem vaječníků na 1-5 %. V ojedinělých případech může i po ovarektomii dojít k bujení z peritoneálních buněk. Odstranění ovarií je indikováno kolem 35-40 roku věku nejenom v rodinách s výskytem dědičné formy nádorů vaječníků, ale i v rodinách s výskytem nádorů prsu. Odstranění ovarií může permanentně snížit i riziko nádorů prsu.
Vliv podávání antikoncepce v této rizikové skupině je stále studován. Hormonální antikoncepce by mohla snížit riziko nádoru ovaria u disponovaných žen do té doby, než je možné provést jejich chirurgické odstranění, tj. do asi 40. roku věku.
Podáváním některých léků je možné snížit riziko onemocnění nádorem prsu. Tamoxifen může být podáván v prevenci nádorů prsu ženám s mutací v genu BRCA2, které mají většinou nádory prsu s pozitivními receptory. Větší procento nádorů prsu u nosiček BRCA1 mutace je ER, PR a Her2 negativní.
