Zvláštní případy vícečetných malignit

Základními kritérii IARC pro určování vícečetných malignit (VM) jsou: odlišný orgán, odlišná histologie a vzájemné vyloučení metastáz participujících zhoubných nádorů (ZN). Uvedená kritéria se stala základem též pro českou metodu schválenou Radou NOR ČR v roce 2000. Specifický přístup k určování VM v ČR představují některé výjimky:

• 
  
• hlášení (C 44)
• 
  
• nemelanomových nádorů kůže (NMNK)
• 
  
• s rozlišením podle umístění na těle, hlášení nádorů kolorekta
• 
  
• dle jeho jednotlivých anatomických úseků (C 18 – C 20), každé
• 
  
• nové primární ložisko melanomu je považováno za samostatný ZN, každý prs je považován za samostatný orgán. U dal-
  ších párových orgánů (ledviny, varlata, ovaria, atd.) není uvedený přístup tak jednoznačný a definitivní závěr je ponechán na úvaze odpovědného ošetřujícího lékaře.
  

Cílem našeho sdělení je poukázat na zvláštní případy mnohočetných (3 a vícečetných) malignit, které by perspektivně – za předpokladu dokonalejší genetické a molekulárně biologické diagnostiky – mohly přinést cenné zkušenosti v procesu onkogeneze, například v upřesnění dynamiky změn genetického materiálu onkologického pacienta.
V Masarykově onkologickém ústavu v Brně byl proveden v letech 1976 – 2001 alespoň 1 druh protinádorové léčby u 2 053 onkologicky nemocných s VM. Na pacienty se 4 a více primárními ZN připadá 3,3% (N=68) z celého souboru (tabulka č.1).
Tabulka č. 1
Rozdělení onkologicky nemocných dle nádorové četnosti:



Vybrané kasuistiky (tabulka č. 2).

Každý z participujících nádorů u pacienta s VM si vyžádal specifický terapeutický přístup nejen dle stagingu a gradingu ZN, ale i dle nádorové topiky a histologie. Na dynamice změn genetické výbavy se tedy mohly v časové posloupnosti nebo zároveň podílet:

1. zárodečná mutace (významné jsou zpravidla u nádoru v pořadí prvního v mladším věku)
2. známé rizikové faktory zevního prostředí (sluneční záření, karcinogenní faktory pracovního prostředí, kouření, dietní vlivy, atd.). Tyto se mohou uplatnit u kteréhokoliv ZN bez ohledu na pořadí)
3. karcinogenní vlivy protinádorové chemo – a radioterapie (u některého z následných ZN).

V souladu s některými pracemi skandinávských autorů (Milán a kol.) nelze bagatelizovat význam nemelanomových nádorů kůže, zejména u mladých jedinců, zvláště pokud u nich byly zjištěny další klinické a genetické anomálie. Správně diagnostikované hereditární formy si mohou vyžádat i změnu v přístupu kdříve uznávanému léčebnému postupu (nevhodnost radioterapie u Gorlinova syndromu – mnohočetný výskyt basaliomů u jedince s mutací PTC genu) – tím bránit dalšímu rozvoji primárních ložisek, případně vzniku nádoru zcela jiné topiky a histologie. F. Lalloo popisuje i další známé familiární formy dědičných malignit, které mohou být zahrnuty do nosologické jednotky VM. Hjalgrim a kol. zjistili, že přítomnost NMNK u pacientů s NHL je asociována s signifikantně zvýšenou mortalitou.

Tabulka č. 2
Vybrané kasuistiky

A) bez participujících NMNK:







Vysvětlivky:
RT – radioterapie, CHT – chemoterapie, ADM – adriamycin (doxorubicin), CFA – cyklofosfamid,
DDP – cis platina, FU – fluorouracil, FTF – tegafur (ftorafur), VCR – vincristin
B) s participujícími NMNK

Závěr:

1. Podrobný monitoring zdravotního stavu pacientů s VM v čase může být cenným přínosem kvýzkumu příčin zhoubného bujení.
   
2. Vytvoření krevní a tkáň ové banky pacientů s VM za účelem genetického a molekulárně biologického vyšetřování společně s databází kvalitativně i kvantitativně přesně vyjádřených údajů o známých rizikových faktorech mohou přispět k upřesnění dynamiky změn genetické výbavy onkologicky nemocných.
3. Uvedený přístup může mít významnou výpovědní hodnotu i u histologicky shodných nádorů párových orgánů (ledviny, vaječníky, varlata, atd.) bez ohledu, zda jde o synchronní nebo metachronní výskyt.
4. Mnohočetný výskyt NMNK (resp. kožních basaliomů) nelze bagatelizovat zejména pak u mladých pacientů. Je výhodné doplň ující vyšetření genetikem, což může ve svém důsledku znamenat pro pacienta prospěšnou změnu v dříve uznávaném léčebném postupu.

Z celkového počtu 2 053 pacientů s VM připadá na pacienty s mnohočetnými basaliomy, u nichž byl histologický nález hodnocen jako multicentrický basaliom, 1,6% (n=32)
u nádoru v pořadí prvního a 1,3% (n=26) u nádorů následných, s mírnou převahou u mužů.







Vysvětlivky:
RT – radioterapie, CHT – chemoterapie, ADM – adriamycin (doxorubicin), CFA – cyklofosfamid, DDP – cis platina, FU – fluorouracil, FTF – tegafur (ftorafur), VCR – vincristin