Zrádnost „benigních“ útvarů v prsu u mladých žen

Předmětem přednášky je 8 pacientek operovaných na našem pracovišti v průběhu 2,5 roku, u kterých UZ i mammografie, případně MRI i core cut biopsie neprokázaly maligní změny v prsu a přesto v definitivní histologii po chirurgické exstirpaci většinou hmatných útvarů maligní nádor byl.

Snažíme se polemizovat s názorem, že u mladých žen je zbytečné chirurgicky odstraňovat benigní nádory prsu.

Jde o ženy ve fertilním věku a diagnóza a léčebná strategie může být komplikována graviditou.

30-letá žena byla sledována již před těhotenstvím pro nejasný nález v prsu, opakovaně byla provedena i MR. Během těhotenství pak narůstalo podezření na maligní proces, opakované core cut biopsie však prokázaly jen zánětlivé změny. Po porodu a časné zástavě laktace byl celý zvětšující se uzel žlázy v HZQ levé mammy odstraněn a potvrzena diagnóza nízce diferencovaného až dediferencovaného adenokarcinomu, triple negativního s Ki 67 90 %, p53 90 %, stejný nález byl i v dalším centrálněji uloženém uzlu. Provedli jsme totální mastektomii s exenterací axily. V RA byl nádor prsu u babičky - matčiny matky a následně pak zjištěna mutace genu BRCA 1 naší pacientky, její sestry a matky.

32-letá žena se sekrecí z pravé mamily bez hmatného ložiska byla vyšetřena UZ a MR s nálezem ložiska retroareolárně 22 x 15 mm - dle MR bylo podezření na papilokarcinom - indikována byla revize retroareolárního prostoru s odběrem biopsie. Před výkonem si žena sama provedla těhotenský test, který byl pozitivní a sama požadovala odložení operačního výkonu až po těhotenství. Vzhledem k MR nálezu jsme trvali na provedení revize. Histologicky byl prokázán středně diferencovaný duktální karcinom s medulárními rysy s lymfangioinvazí 15 x 7 mm, ER 40 %, PR 30 %, Ki 67 10 %, p53 5 %, HER–2/neu negativní. Gynekologem byla potvrzena a ukončena  gravidita, provedena parciální mastektomie s vyšetřením sentinelových uzlin – v jedné ze 3 uzlin byla mikrometastáza 0,8 x 1,3mm, plánovaná exenterace axily provedena nebyla – chemoterapio absolvovala žena v Praze.

U dalších 6 žen ve věku 32, 38, 39, 41, 44 a 50 let s negativní rodinnou anamnesou byla nalezen hmatný útvar v prsu centrálně i periferněji ve žláze. Nálezy měly benigní vzhled, u dvou z žen byla provedena i core cut biopsie s benigním výsledkem, přesto definitivní diagnóza prokázala karcinom, u 2 žen byly pozitivní i axilární uzliny.

32-letá žena – s hmatným, dle UZ benigním, ložiskem na rozhraní DQ levé mammy – o velikosti 12 x 10 x 9 mm, měla  o verifikaci prokázaný středně diferencovaný invazivní duktální karcinom – triple negativní, Ki 67 90 %. Byla  provedena parciální mastektomie s vyšetřením sentinelové uzliny, která byla negativní.

38-letá žena s hmatným, dle UZ benigním, ložiskem v DZQ pravé mammy – histologicky v centru uzlu velikosti 25 x 15 mm zachyceno ložisko 5 x 3 mm dobře diferencovaného  tubulárního karcinomu, 2 sentinelové uzliny – jedna s  epiteliální inkluzí, obě bez metastatického postižení.

39-letá žena s uzlem žlázy 25 x 15 mm na rozhraní vnitřních kvadrantů, histologicky v uzlu dvě ložiska 9 mm a 4 mm,  středně a hůře diferencovaný intraduktální karcinom, grade 1 a 2 s lymfangioinvazí - ER 90 % a 70 %, PR 90 % a 70 %, Ki  67 40 % a 40 %, p53 5 % a negat., HER-2/neu – obě ložiska  negativní. Byla provedena parciální mastektomie s vyšetřením sentinelových uzlin – 2 sentinelové uzliny byly bez metastatického postižení.

41–letá žena byla vyšetřena pro drobný hmatný útvar v pravé areole, hodnoceno jako benigní. Při kontrole po 3  měsících bylo pozorováno zvětšení útvaru, nadále benigního charakteru, core cut biopsie byla negativní. V definitivní  histologii po exstirpaci byl zjištěn středně diferencovaný  invazivní duktální karcinom s angioinvazí. Byla provedena parciální mastektomie s vyšetřením sentinelové uzliny, která  byla hodnocena pozitivně, proto byla indikována exenterace  axily, následně celkově 3 z 11 axilárních uzlin byly pozitivní.

U 44-leté ženy bylo nalezeno ložisko 15 mm, core cut biopsie negativní, laterálně byla diagnostikována intramamární  postižená uzlina velikosti 7 mm a během 9 dní od objednání k operaci se objevila další zvětšená uzlina v axile, která byla také pozitivní. Byla provedena parciální mastektomie s  exenterací axily, histologicky byl verifikován invazivní  duktální karcinom G2-3, ER 50 %, PR 5% , Ki 67 50 %, p53  20 %, HER-2/neu 3+, pozitivní byly 3 z 12 axilárních uzlin.

U 50-leté ještě premenopauzální ženy bylo extirpováno dle UZ benigní ložisko z levé areoly, byl prokázán intracystický papilokarcinom s počínající invazí 7 x 10 mm G1, ER 60 %, PR 60 %, Ki 67 10 %, p53 70 % - indikována byla parciální  mastektomie s vyšetřením 2 sentinelových uzlin – obě byly  negativní.

U mladých žen může palpační nález podcenit žena sama,  nebo praktický lékař či gynekolog. Dostane-li se na mammologické vyšetření a pokud je UZ obraz ložiska  benigní, často se i mammolog může spokojit s kontrolami. Domníváme se, že u mladých žen je lépe chirurgicky  odstraňovat i ložiska s benigními rysy, abychom předešli komplikacím  v těhotenství či laktaci a případnou  onkologickou léčbu zahájili cíleně a včas.