Zometa v léčbě kostních metastáz u nemocných s karcinomem plic

Skelet tvoří 15–20 % hmotnosti lidského těla. 4/5 skeletu představuje kost kortikální (kompaktní) a 1/5 kost trámčitá. Struktura kosti je tvořena kostní matrix (kolagen typu I, osteokalcin, osteopontin, kostní sialoprotein) a kostními minerály (vápník, fosfáty, hořčík). U zdravých jedinců se remodelace kosti účastní ve vzájemné spolupráci osteoklastů (odbourávání) s osteoblasty (výstavba). Osteoklasty mají původ z monocytové řadě, vznikají splynutím vícerých buněk a jsou to buňky mnohojaderné. Osteoblasty pocházejí z nediferencované mezenchymové kmenové buňky kostní dřeně. Osteoblasty produkují kolagen I. typu, který je základní složkou mezibuněčné kostní hmoty; dále pak i nekolagenní kostní bílkoviny: osteokalcin, osteonektin, proteoglykany a sialoproteiny. Osteocyty jsou buňky zalité mineralizovanou kostní hmotou.

U nemocných s kostními metastázami dochází k destrukci kosti zvýšenou aktivitou osteoklastů. Osteoklasty produkují enzymy destruující kostní kolagen. Za stimulaci osteoklastů jsou zodpovědné cytokiny (TNF α a β, TGF α, PTHrP – parathormon related peptid; a další: IL-1, totožný s OAF – osteoclast activating factor, IL-6 a rovněž cytokiny způsobující inhibici osteoklastů). (1)

Bisfosfonáty zvyšují stabilitu kostí, především však inhibují aktivitu osteoklastů. Bisfosfonáty starší generace (tzv. non-nitrogenové – etidronát, tiludronát a klodronát) vykazovaly svou funkci především díky zakomponovaní do ATP, čímž inhibovaly funkci osteoklastů. Díky produkci odlišné ATP mohou přímo indukovat apoptózu (2). Novější bisfosfonáty zasahují do transudace signálů v osteoklastech, esenciálních pro jejich fungování a přežívání. Bisfosfonáty se většinou špatně vstřebávají z GIT, proto je nutné jejich podání i.v.

U karcinomů plic je jediných bisfosfonátem, doporučeným pro léčbu kostních metastáz, dle evidence based medicine, kyselina zolendronová – zolendronát (3). Klinické studie (u více než 1 000 pac.) prokazují snížení kostních příhod u nemocných léčených zolendronátem o 31 % ve srovnání s placebem (4,5). Zolendronát signifikantně oddaluje dobu do manifestace skeletální příhody, snižuje intenzitu bolestí a tím významně zlepšuje kvalitu života. Léčba zolendronátem by měla být zvažována u nemocných s ca plic a kostními meta, ověřených nejen scintigraficky, ale potvrzených cíleným snímkem či CT, na základě celkového stavu a prognózy onemocnění. Zolendronát se podává v obvyklé dávce 4 mg i.v. každé 3–4 týdny. Lze jej podat současně s chemoterapií. U nemocných se sníženou funkcí ledvin je nutné dávky zolendronátu redukovat, vždy zajistit adekvátní hydrataci. U nemocných s glomerulární filtrací pod 30 ml/min. je podání zolendronátu kontraindikováno.

Na plicní klinice FN Plzeň bylo od 01. 1. 2007 do 24. 9. léčeno bisfosfonáty celkem 30 nemocných, průměr dávek na nemocného je 2,4/pac. Efekt léčby bude prezentován formou 3 kazuistik pacientů.

Literatura:

• Klener P., Vorlíček J. et. Al.: Podpůrná léčba v onkologii, Galén, Praha, 1998, 231 s.
• Green JR. Bisphosphonates: preclinical review. Oncologist, 2004, 9, Suppl 4, s. 3–13.
• Aapro M, Abrahamsson PA, Body JJ, et al: Guidance on the use of bisphosphonates in solid tumours: recommendations of an international expert panel, Annals of Oncol., September 2007.
• Rosen LS, Gordon D, Tchekmedyian S, et al.: Zoledronic acid versus placebo in the treatment of skeletal metastases in patients with lung cancer and other solid tumors: a phase III, double-blind, randomized trial – the Zoledronic Acid Lung Cancer and Other Solid Tumors Study Group. J Clin Oncol, 2003, 21, s. 3150–3157.
• Rosen LS, Gordon D, Tchekmedyian NS, et al.: Long-term efficacy and safety of zoledronic acid in the treatment of skeletal metastases in patients with nonsmall cell lung carcinoma and other solid tumors: a randomized, phase III, double-blind, placebo-controlled trial. Cancor, 2004, 100, s. 2613–2621.