Zobrazovací metody u nádorů ledvin

Nádory ledvin můžeme rozdělit dle Heidelberské klasifikace na:

1. Benigní parenchymové tumory, kam řadíme renální onkocytom, metanefrický adenom, adenofibrom a papilární adenom. Mezenchymální benigní nádory jsou z juxtaglomerulárních buněk, medulární fibrom, angiomyolipomy s různým zastoupením jednotlivých složek.
2. Mezi maligní parenchymové nádory maligní patří konvenční renální karcinom, papilární renální karcinom, chromofóbní renální karcinom, nádor ze sběrných kanálků a neklasifikovatelný renální karcinom. Sarkomatoidní renální karcinom může vzniknout z každého známého typu renálního karcinomu. Není tudíž zvláštní jednotkou, ale spíše známkou dediferenciace karcinomu. Je možné, že v budoucnosti molekulární analýza napomůže zařadit sarkomatoidní renální karcinom do specifické kategorie i za nepřítomnosti epiteliálních ložisek.

         Česká republika je na jednom z prvních míst v incidenci nádorů ledvin v Evropě. Důvod není známý. Nejčastější výskyt tumorů je mezi 40 - 60 rokem života. Incidence nádoru ledvin a tumoru ledvinné pánvičky u mužů se pohybuje mezi 32 - 36 muži na 100 tis. mužů a mezi 18 - 20 ženami na 100 tis. žen. Tumory ledvin jsou většinou asymptomatické, vysoké procento nádorů je objeveno při vyšetřování jiných orgánů pomocí ultrasonografie. Makrohematurie, hmatná rezistence a bolesti břicha jsou známkami již pokročilého tumoru. Tyto symptomy jsou přítomny cca u 10 % pacientů. Mnohdy nás na tumorózní onemocnění upozorní až renální kolika doprovázející hematurii při odchodu koagul. Mezi známky lokálně pokročilého nádoru patří varikokéla a otoky dolních končetin při nádorové trombóze dolní duté žíly. Dalšími projevy mohou být paraneoplastické symptomy, bolesti kostí při skeletových metastázách a kašel při metastázách v plicích. Etiopatogeneze onemocnění není známa, je předpokládán vliv civilizačních faktorů.

         Z diagnostického hlediska je důležité ultrasonografické vyšetření břicha, při kterém je více než 50 % nádorů nalezeno náhodně. Zásadní je tedy pro diagnostiku tumoru ledvin klinické vyšetření a vyšetření laboratorní.

         Ze zobrazovacích metod má vedle ultrasonografického vyšetření dominantní postavení CT vyšetření s kontrastní látkou. Je to základní vyšetření při podezření na tumor ledviny, kdy toto rezultovalo z ultrasonografie. CT umožňuje posoudit rozsahu tumorózní léze, její ohraničení a vztah k okolí. Umožňuje detekovat postižené lymfatické uzliny nebo nadledviny. Další důležitý aspekt pro CT vyšetření je možnost posouzení nádorového trombu a detekce vzdálených metastáz v játrech a v plicích. Doplňující CT vyšetření plic indikujeme na základě podezření ze snímku hrudních orgánů. Při neurologické symptomatologii je nutné doplnit CT mozku. Pacienti se skeletovými bolestmi, se zvýšenou hladinou alkalické fosfatázy by měli mít provedené scintigrafické vyšetření kostí. Magnetická rezonance je vhodná k posouzení infiltrace perirenálního tuku, k posouzení demarkace tumorózní léze a event. infiltrace trombu do stěny dolní duté žíly. Je vhodnou metodou při alergii pacientů na kontrastní látku. Počítačová tomografie a magnetická rezonance mají pro posouzení lokálního rozsahu stejný význam. Pozitronová emisní tomografie je vhodná k detekci vzdálených metastáz a k detekci nádoru v anatomicky změněné ledvině. Konečný typ nádoru určí jen histopatologické vyšetření.

         Přesná diagnostika ložisek v ledvině závisí na mnoha faktorech, jako je anamnéza, nález zobrazovacích metod, zkušenost radiologa, kvalita provedeného rentgenového 4 vyšetření a vyloučení těch procesů, které mohou imitovat maligní nádor ledviny. Při hodnocení ložiskového procesu ledvin je nutné především zodpovědět otázku, zda nález vyžaduje nebo nevyžaduje chirurgické řešení. V některých případech je pak vhodné volit v pravidelných intervalech sledování ložiska zobrazovacími metodami. Nejdůležitější kriterium k rozdělení ložisek v ledvině na maligní a benigní je sycení ložiska po podání kontrastní látky. Trvalým problémem je ale i určitá nepřesnost měření sycení pomocí Hansfieldových jednotek při vyšetření výpočetní tomografií a přítomnost cystických lézí. Vývoj CT od konvenčních přístrojů k multislice zařízením, možnost zobrazení magnetickou rezonancí a ultrasonografické vyšetření s podáním moderních kontrastních látek nevedl k zásadnímu posunu v klasifikaci cystických tumorů. Proto se v současné době řada autorů zabývá porovnáním přesností těchto metod při stanovení Bosniakovy klasifikace.

Obvykle užívaný algoritmus zobrazovacích metod je následující:

1. ultrazvukové vyšetření
2. počítačová tomografie
3. magnetická rezonance
4. angiografické vyšetření

Pokud výše uvedená vyšetření potvrdí přítomnost nádoru ledvin, provádí se vyšetření na zjištění rozsahu a stadia onemocnění.

Patologické nálezy a typické charakteristiky zobrazovacích metod u nemocných s tumory ledvin jsou dobře známy a popsány. Problémem jsou cystické tumorózní masy naplněné tekutinou. Pokud jsou v nich při CT vyšetření přítomny kalcifikace či se postkontrastně zvyšuje měřená denzita léze o více než 20 HU nebo jsou v ní při vyšetření magnetickou rezonancí signály netypické pro vodu, dále jsou přítomna septa, nodularity, nepravidelně sytící se zesílení stěny, nelze tento útvar považovat za prostou cystu. Pak musíme zvažovat mezi 2 významnými skupinami cystických lézí:

komplikovaná prostá cysta (s hemoragií, infekcí či ischemií)
cystický karcinom ledviny.

V tomto ohledu je nám při diferenciální diagnostice cystických lézí nápomocná Bosniakova klasifikace cystických lézí s ohledem na prognózu a léčbu. Cystické procesy dělí do čtyř kategorií I. - IV.

Kategorie I (prostá cysta)

Jde o prostou a pravidelnou cystu s hladkými stěnami. Cysta je ostře ohraničená s měřitelnou denzitou do 20 H.j. V UZ obraze je obsah cysty anechogenní, MR obraz prokazuje přítomnost tekutiny. Po aplikaci kontrastní látky se obsah cysty ani její stěna nesytí.

Kategorie II (minimálně komplikovaná cysta)

Cystický útvar může mít jemná vlasová septa s možnými jemnými kalcifikacemi. Cysty mohou mít vysokou denzitu v důsledku přítomnosti proteinu či krve. Doplněné ultrazvukové vyšetření prokazuje hypoechogenní až anechogenní obsah cyst. Při aplikaci kontrastní látky se při ultrazvukovém vyšetření obsah cysty ani její stěny nesytí, při CT vyšetření se denzita zvyšuje max. o 10H.j. Do kategorie II lze zahrnout tedy cystické formace, kdy alespoň ¼ cysty není kryta parenchymem ledviny a nemá charakter měkotkáňového tumoru. Pokud jsou některé znaky u cystických lézí akcentovány, řadíme tyto obrazy do kategorie II F (follow-up), tedy do kategorie dalšího sledování. Kontrolní 5 vyšetření provádíme jednou za 3, 6 a 12 měsíců. Jsou to léze komplexnější a není možné je jednoznačně zařadit do kategorie II nebo III. Mají větší množství tenkých sept, která mohou být i zesílená. Kalcifikace mohou být až hrudkovité. Centrum cystické léze nemá denzitu vody. Dále do této kategorie patří cysty do velikosti 30mm, kterém jsou uloženy kompletně intrarenálně. Po aplikaci kontrastní látky se mohou cysty lehce sytit.

Kategorie III (komplexní cysta)

Pomocí zobrazovacích metod většinou nelze rozhodnout, zda jsou maligní či benigní. Útvary disponují zesílenou nepravidelnou stěnou. Mohou být i septovány. Kalcifikace jsou velké, nepravidelné. Léze má charakter multilokulární měkké masy se sytícími se modularitami v septech nebo ve stěně. Postkontrastně se zesílená stěna nebo septa jednoznačně sytí.

Kategorie IV

Jedná se o zřetelně maligní lézi s velkou cystickou složkou a solidní komponentou s výrazným sycením po aplikaci kontrastní látky. Základní kriteria při hodocení cystických tumorózních lézí jsou:

1. Septa- počet, zesílení, nepravidelnost
2. Kalcifikace- charakter, velikost
3. Sycení stěny

         Cílem všech předoperačních zobrazovacích metod v diagnostice karcinomu ledviny je odlišit expanze benigní od maligních a adekvátně posoudit velikosti nádoru, lokalizaci a orgánové ohraničení, identifikovat infiltrované lymfatické uzliny a/nebo detekovat viscerální metastázy, spolehlivě předpovědět výskyt a rozsah případného nádorového trombu a ozřejmit infiltraci či metastázu v oblasti nadledvin. Ultrasonografie i výpočetní tomografie (CT) mají jistě své limitace v odlišení benigních a maligních lézí a je proto nutné v indikovaných případek tyto metody vzájemně kombinovat s ohledem na závěry klinických a laboratorních vyšetření.

Literatura:

1. Izrael GM, Bosniak MA. How i do it: evaluating renal masses. Radiology 2005; 236: 441-450.
2. Hartman D, Choule P, Hartman M. A practical approach to the cystica renal mass. Radiographics 2004; 24: 101-115.
3. Prando A, Prando D, Prando P. Renal cell carcinoma: Unusual imaging manifestations. Radiographics 2006; 26: 233-244.
4. Izrael GM, Bosniak MA. Calcification in cystic renal masses: is it important in diagnosis? Radiology 2003; 226: 47-52.
5. Macari M, Bosniak MA. Delayed CT of evaluace renal masses incindentally discovered at kontrastenhanced CT: demonstration of vascularity with deenhancement. Radiology 1999; 213: 674-680.
6. Eliáš P, Neuwirth J, Máca P, Válek V. Moderní diagnostické metody. Výpočetní tomografie. Brno: IDVPZ 1998: 2. vol, 84.