Konference: 2005 XXIX. Brněnské onkologické dny a XIX. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Genitourinární nádory
Téma: Nádory ledvin
Číslo abstraktu: 114
Autoři: prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D., MBA; MUDr. Jiří Klečka jr.; Prof. MUDr. Ondřej Hes, Ph.D.; MUDr. Tomáš Ürge
Úvod
Poslední léta s sebou v problematice nádorů ledvin přináší řadu změn. Patří sem vývoj incidence, zlepšení diagnostiky, změny v celkové taktice léčby, změny v organizační struktuře zdravotnictví v ČR. Objevují se nové léčebné modality, zejména laparoskopie. Na souboru pacientů s tumorem ledviny léčených chirurgicky na urologické klinice LF UK a FN Plzeň se snažíme zdokumentovat vliv těchto změn na počet a strukturu prováděných výkonů.
Soubor, metodika
Byly vybrány soubory pacientů léčených chirurgicky pro nádor ledviny (diagnózy dle MKN D 30.0 a C64) na urologické klinice LF UK a FN Plzeň v letech 1999 a 2004 a tyto soubory byly porovnány.
Výsledky
v;V roce 1999 bylo pro nádor ledviny chirurgicky léčeno 49 pacientů, vždy otevřenou operací. Nefrektomie byla provedena u 42 (86 %), resekční ledvinu šetřící výkon u 7 (14 %). Nefrektomie byla provedena v 30 případech cestou transperitoneální (71 %), z toho 3 společně s adrenalektomií, ve 12 případech translumbálně (19 %).
V roce 2004 bylo chirurgicky léčeno 89 pacientů. Nefrektomie byla provedena u 58 pacientů (65 %), ledvinu šetřící výkon u 31 (35 %). Otevřeně bylo řešeno 51 pacientů (57%), laparoskopicky 38 pacientů (43 %). Nefrektomie byla provedena otevřeně u 24 pacientů (41 %), laparoskopicky u 34 pacientů (59%). Resekční výkon byl proveden u 27 pacientů otevřeně (87 %), u 4 pacientů laparoskopicky (13 %). Laparoskopická nefrektomie byla provedena v 30 případech laparoskopicky (88 %), ve 4 případech retroperitoneoskopicky (12 %). Otevřená nefrektomie byla provedena v 16 případech transperitoneálně (67 %), v 8 případech translumbálně (33 %) včetně dvou případů, kdy byla provedena nefroureterektomie, neboť tumor byl omylem považován za uroteliální (C65). Adrenalektomie byla provedena u 12 pacientů. Jedenkrát u resekce (pro koincidenci adenomu nadledviny), 11x u nefrektomie (z toho 4x při laparoskopické nefrektomii). Indikací k adrenalektomii při nefrektomii byla pětkrát makroskopická léze nadledviny viditelná na CT a/nebo palpovatelná či viditelná peroperačně (dvakrát adenom, po jednom feochromocytom, metastáza renálního karcinomu a patrně peroperačně vzniklý hematom). Osmkrát byla adrenalektomie provedena pro objemný tumor (event. i s nádorovým trombem) či tumor naléhající přímo na nadledvinu. V těchto 8 případech byla histologie z nadledviny vždy negativní.
Tabulka Srovnání počtu výkonů provedených pro nádor ledviny v letech 1999 a 2004
Diskuze
Na dvou 5 let od sebe vzdálených souborech vidíme 2 základní tendence. Jednak je to zvýšený počet chirurgicky léčených pacientů a druhý trend je ve změna spektra prováděných výkonů.
Zvýšený počet pacientů nelze vysvětlit zvyšující se incidencí, neboť ta je během posledních let již stabilizovaná. Vysvětlení musíme hledat v tom, že dochází díky časné diagnostice k posunu onemocnění do nižších stádií a tím se zvyšuje počet operabilních případů. Dále se zde promítá změna organizace urologické péče v Plzeňském kraji, kdy se téměř veškerá chirurgická léčba nádorů ledvin koncentruje na urologickou kliniku FN Plzeň. Změnil se také přístup onkologů, kteří indikují v individuálních případech provedení adjunktivní nefrektomie i u generalizovaných onemocnění.
Druhá tendence je změna spektra výkonů. Jednak se zvyšuje počet resekčních výkonů a razantně nastoupila laparoskopie. Zvyšují se počet resekčních výkonů lze vysvětlit již zmiňovanou časnou detekcí nádorů ledvin a tím vzniklý posun do časnějších stádií vhodných k resekčním výkonům. Dále urologové rozšiřují indikace záchovných výkonů, nyní standardně tumoru do 4 cm a dle Nových prací až do 7 cm. Druhá tendence, nástup laparoskopie, jen kopíruje s odstupem trend nastolený ve vyspělém urologické světě. Jednoznačné je to u nefrektomií, kde u nádorů T1 lze považovat laparoskopickou nefrektomii již za zlatý standard. Laparoskopické resekční výkony lze považovat za teprve zaváděnou metodiku, otevřený resekční výkon zde zůstává stále zlatým standardem.
Relativně nízké číslo prováděných adrenalektomií je dáno tím, že je prováděna pouze u makroskopicky změněných nadledvin či u tumorů velmi objemných či naléhajících přímo na nadledvinu. Kopírujeme tím jen trend, který je nastolen v urologii již řadu let.
Závěr
Je zvýšen celkový počet chirurgicky léčených, což je dáno patrně koncentrací léčby a zvýšením počtu chirurgicky řešitelných tumorů. Ve spektru výkonů je patrný posun k resekčním výkonům. Je zřetelný razantní nástup laparoskopie. V nejbližší budoucnosti lze očekávat stále širší využití laparoskopie. S rostoucími zkušenostmi operatérů se logicky rozšiřují indikace pro laparoskopickou nefrektomii i na kategorii T2 a T3, budou se rozšiřovat i ledvinu šetřící laparoskopické výkony. Zde se patrně rozšíří klasická technika resekce, tedy s klampováním renálních cév, resekcí tumoru a následnou suturou. Lze očekávat i rozšíření ablačních technik (kryoablace i termoablace – zejména radiofrekvence) aplikovaných perkutánně či laparoskopicky.
Poslední léta s sebou v problematice nádorů ledvin přináší řadu změn. Patří sem vývoj incidence, zlepšení diagnostiky, změny v celkové taktice léčby, změny v organizační struktuře zdravotnictví v ČR. Objevují se nové léčebné modality, zejména laparoskopie. Na souboru pacientů s tumorem ledviny léčených chirurgicky na urologické klinice LF UK a FN Plzeň se snažíme zdokumentovat vliv těchto změn na počet a strukturu prováděných výkonů.
Soubor, metodika
Byly vybrány soubory pacientů léčených chirurgicky pro nádor ledviny (diagnózy dle MKN D 30.0 a C64) na urologické klinice LF UK a FN Plzeň v letech 1999 a 2004 a tyto soubory byly porovnány.
Výsledky
v;V roce 1999 bylo pro nádor ledviny chirurgicky léčeno 49 pacientů, vždy otevřenou operací. Nefrektomie byla provedena u 42 (86 %), resekční ledvinu šetřící výkon u 7 (14 %). Nefrektomie byla provedena v 30 případech cestou transperitoneální (71 %), z toho 3 společně s adrenalektomií, ve 12 případech translumbálně (19 %).
V roce 2004 bylo chirurgicky léčeno 89 pacientů. Nefrektomie byla provedena u 58 pacientů (65 %), ledvinu šetřící výkon u 31 (35 %). Otevřeně bylo řešeno 51 pacientů (57%), laparoskopicky 38 pacientů (43 %). Nefrektomie byla provedena otevřeně u 24 pacientů (41 %), laparoskopicky u 34 pacientů (59%). Resekční výkon byl proveden u 27 pacientů otevřeně (87 %), u 4 pacientů laparoskopicky (13 %). Laparoskopická nefrektomie byla provedena v 30 případech laparoskopicky (88 %), ve 4 případech retroperitoneoskopicky (12 %). Otevřená nefrektomie byla provedena v 16 případech transperitoneálně (67 %), v 8 případech translumbálně (33 %) včetně dvou případů, kdy byla provedena nefroureterektomie, neboť tumor byl omylem považován za uroteliální (C65). Adrenalektomie byla provedena u 12 pacientů. Jedenkrát u resekce (pro koincidenci adenomu nadledviny), 11x u nefrektomie (z toho 4x při laparoskopické nefrektomii). Indikací k adrenalektomii při nefrektomii byla pětkrát makroskopická léze nadledviny viditelná na CT a/nebo palpovatelná či viditelná peroperačně (dvakrát adenom, po jednom feochromocytom, metastáza renálního karcinomu a patrně peroperačně vzniklý hematom). Osmkrát byla adrenalektomie provedena pro objemný tumor (event. i s nádorovým trombem) či tumor naléhající přímo na nadledvinu. V těchto 8 případech byla histologie z nadledviny vždy negativní.
Tabulka Srovnání počtu výkonů provedených pro nádor ledviny v letech 1999 a 2004
Diskuze
Na dvou 5 let od sebe vzdálených souborech vidíme 2 základní tendence. Jednak je to zvýšený počet chirurgicky léčených pacientů a druhý trend je ve změna spektra prováděných výkonů.
Zvýšený počet pacientů nelze vysvětlit zvyšující se incidencí, neboť ta je během posledních let již stabilizovaná. Vysvětlení musíme hledat v tom, že dochází díky časné diagnostice k posunu onemocnění do nižších stádií a tím se zvyšuje počet operabilních případů. Dále se zde promítá změna organizace urologické péče v Plzeňském kraji, kdy se téměř veškerá chirurgická léčba nádorů ledvin koncentruje na urologickou kliniku FN Plzeň. Změnil se také přístup onkologů, kteří indikují v individuálních případech provedení adjunktivní nefrektomie i u generalizovaných onemocnění.
Druhá tendence je změna spektra výkonů. Jednak se zvyšuje počet resekčních výkonů a razantně nastoupila laparoskopie. Zvyšují se počet resekčních výkonů lze vysvětlit již zmiňovanou časnou detekcí nádorů ledvin a tím vzniklý posun do časnějších stádií vhodných k resekčním výkonům. Dále urologové rozšiřují indikace záchovných výkonů, nyní standardně tumoru do 4 cm a dle Nových prací až do 7 cm. Druhá tendence, nástup laparoskopie, jen kopíruje s odstupem trend nastolený ve vyspělém urologické světě. Jednoznačné je to u nefrektomií, kde u nádorů T1 lze považovat laparoskopickou nefrektomii již za zlatý standard. Laparoskopické resekční výkony lze považovat za teprve zaváděnou metodiku, otevřený resekční výkon zde zůstává stále zlatým standardem.
Relativně nízké číslo prováděných adrenalektomií je dáno tím, že je prováděna pouze u makroskopicky změněných nadledvin či u tumorů velmi objemných či naléhajících přímo na nadledvinu. Kopírujeme tím jen trend, který je nastolen v urologii již řadu let.
Závěr
Je zvýšen celkový počet chirurgicky léčených, což je dáno patrně koncentrací léčby a zvýšením počtu chirurgicky řešitelných tumorů. Ve spektru výkonů je patrný posun k resekčním výkonům. Je zřetelný razantní nástup laparoskopie. V nejbližší budoucnosti lze očekávat stále širší využití laparoskopie. S rostoucími zkušenostmi operatérů se logicky rozšiřují indikace pro laparoskopickou nefrektomii i na kategorii T2 a T3, budou se rozšiřovat i ledvinu šetřící laparoskopické výkony. Zde se patrně rozšíří klasická technika resekce, tedy s klampováním renálních cév, resekcí tumoru a následnou suturou. Lze očekávat i rozšíření ablačních technik (kryoablace i termoablace – zejména radiofrekvence) aplikovaných perkutánně či laparoskopicky.
Datum přednesení příspěvku: 28. 5. 2005
