Konference: 2005 Ostravské dny podpůrné léčby v onkologii
Kategorie: Podpůrná onkologická léčba, výživa nemocných a ošetřovatelská péče
Téma: Konference bez tematických celků
Číslo abstraktu: L11
Autoři: MUDr. Jaroslav Hájek; MUDr. Milan Matuška, Ph.D.; MUDr. Alexandra Ligová; doc. MUDr. Pavel Vodvářka, Ph.D.
ÚVOD
V preklinickém vyšetření se u více nádorů ukazuje vztah mezi dávkou různých antineoplastických substancí. Klinický důkaz pro vztah mezi dávkou a účinkem nad rozsah dávek, které jsou při standardní chemoterapii podávány, dlouho nebyl u většiny nádorových onemocnění jednoznačně prokázán. V současné době jsou k dispozici randomizované studie zejména u pacientů s germinálními tumory varlat, recidivujícími lymfomy, které ukazují, že zvýšení intenzity dávky může přinést zlepšení léčebných výsledků oproti konvenční terapii. Jsou vypracovány standardní chemoterapeutické režimy léčby se zvýšenou dávkovou i časovou intenzifikací. V této souvislosti nabývá významu prevence a léčba febrilních neutropenií u chemoterapií indukovaných neutropenií. Neméně důležitá je ale také nutnost dodržet dávkovou intenzitu standartních chemotherapeutických režimů. Její snížení může vést i ke snížení výsledků onkologické léčby. Proto, zejména v posledních letech, je péči o neutropenické pacienty věnována na naší klinice zvýšená pozornost.
CÍL
Racionalizace prevence vzniku chemoterapií indukované febrilní neutropenie (CIN) a její léčby.
DISKUZE
Infekční komplikace jsou nejčastější příčinou morbidity a mortality u onkologických pacientů, zejména u chemoterapií indukované neutropenie(CIN). Empirická antibiotická terapie výrazně snížila mortalitu, a proto se v praxi FN používají širokospektrá antibiotika.
V popředí zájmu je stále strategie a management FN stanovení low - risk pacientů má význam pro kvalitu života (možnost perorální antibiotické léčby a domácí léčbu) i ekonomický dopad. Očekávaná délka
neutropenie kratší než 10 dnů, věk do 60 let, příznivé sociálně ekonomické prostředí jsou příznivými faktory.
Skorovací systém pro stanovení rizika komplikací dle Multinational Association of Supportive Care in Cancer(MASCC) je prediktivní obecně příjímaný model. Skóre MASCC indexu vyšší nebo rovno 21 znamená
nižší riziko komplikací.
Na druhé straně přítomnost fokusu infekce, polymorbidita (diabetes mellitus,dehydratace,orgánové selhání), předchozí dokumentované infekce, imunosuprese (asplenie, vysoké dávky steroidů, purinová
analoga, alogenní transplantace hematopoetických kmenových buněk), nekontrolovaná neoplazie (akutní leukémie bez CR,progrese solidního nádoru při chemoterapii) je indikací k hospitalizaci a i.v.léčbě antibiotiky.
Konečně těžké sepse jako kožní hypoperfuze, orgánová dysfunkce, hypotenze (systolický arteriální tlak menší 90 mmHg nebo s poklesem větším než 40 mmHg z původní hodnoty), laktátová acidosa - vyžaduje
léčbu jak glykopeptidovými,tak aminoglykosidovými antibiotiky.
Profylaktická aplikace růstových faktorů může snížit incidenci febrilní neutropenie,a to až o 50% tam, kde se vyskytuje s frekvencí vyšší než ve 40% případů. V ČR je dostupný nyní jen neupogen, nejspíše již
letos bude dostupná i Neulesta. Na naší klinice je nyní kladen důraz i na prevenci vzniku FN,naše standardy jsou vypracovány dle závěrů a doporučení ASCO a ESMO
DOPORUČENÍ
Indikace neupogenu:
při afebrilní neutropenii se aplikace RF paušálně nedopručuje.
Při FN se aplikace RF paušálně nedopručuje, i když může vést ke zkrácení období neutropenie.
O aplikaci RF při léčbě FN se doporučuje uvažovat jen při:
• těžké sepsi, při sepsi se známkami MODS;
• bronchopneumonie;
• při přítomnosti abscesu,sinusitidě nebo otevřené rány;
• při průkazu nebo vysokém podezření na invazivní mykotickou infekci;
• při významné hypotenzi;
• při kardiopulmonálním selhávání;
• při věku pac. nad 65 let;
• významné komorbiditě s nízkým KI pacienta z důvodu jeho komorbidity;
• při trvání FN delším než 7 dnů.
ZÁVĚR
Zvýšení intenzity dávky přináší zlepšení léčebných výsledků oproti konvenční terapii. Pro stanovení rizika infekce je na naší klinice přijat prediktivní model MASCC indexu, volba iniciální kombinace je ale závislá
na konkrétních lokálních podmínkách mikrobiologického spektra.
Výše uvedená opatření nám dovolují udržet dávkovou intenzitu onkologické léčby, zvládnout chemoterapií indukovanou neutropenii, snižují četnost infekčních komplikací.
V preklinickém vyšetření se u více nádorů ukazuje vztah mezi dávkou různých antineoplastických substancí. Klinický důkaz pro vztah mezi dávkou a účinkem nad rozsah dávek, které jsou při standardní chemoterapii podávány, dlouho nebyl u většiny nádorových onemocnění jednoznačně prokázán. V současné době jsou k dispozici randomizované studie zejména u pacientů s germinálními tumory varlat, recidivujícími lymfomy, které ukazují, že zvýšení intenzity dávky může přinést zlepšení léčebných výsledků oproti konvenční terapii. Jsou vypracovány standardní chemoterapeutické režimy léčby se zvýšenou dávkovou i časovou intenzifikací. V této souvislosti nabývá významu prevence a léčba febrilních neutropenií u chemoterapií indukovaných neutropenií. Neméně důležitá je ale také nutnost dodržet dávkovou intenzitu standartních chemotherapeutických režimů. Její snížení může vést i ke snížení výsledků onkologické léčby. Proto, zejména v posledních letech, je péči o neutropenické pacienty věnována na naší klinice zvýšená pozornost.
CÍL
Racionalizace prevence vzniku chemoterapií indukované febrilní neutropenie (CIN) a její léčby.
DISKUZE
Infekční komplikace jsou nejčastější příčinou morbidity a mortality u onkologických pacientů, zejména u chemoterapií indukované neutropenie(CIN). Empirická antibiotická terapie výrazně snížila mortalitu, a proto se v praxi FN používají širokospektrá antibiotika.
V popředí zájmu je stále strategie a management FN stanovení low - risk pacientů má význam pro kvalitu života (možnost perorální antibiotické léčby a domácí léčbu) i ekonomický dopad. Očekávaná délka
neutropenie kratší než 10 dnů, věk do 60 let, příznivé sociálně ekonomické prostředí jsou příznivými faktory.
Skorovací systém pro stanovení rizika komplikací dle Multinational Association of Supportive Care in Cancer(MASCC) je prediktivní obecně příjímaný model. Skóre MASCC indexu vyšší nebo rovno 21 znamená
nižší riziko komplikací.
Na druhé straně přítomnost fokusu infekce, polymorbidita (diabetes mellitus,dehydratace,orgánové selhání), předchozí dokumentované infekce, imunosuprese (asplenie, vysoké dávky steroidů, purinová
analoga, alogenní transplantace hematopoetických kmenových buněk), nekontrolovaná neoplazie (akutní leukémie bez CR,progrese solidního nádoru při chemoterapii) je indikací k hospitalizaci a i.v.léčbě antibiotiky.
Konečně těžké sepse jako kožní hypoperfuze, orgánová dysfunkce, hypotenze (systolický arteriální tlak menší 90 mmHg nebo s poklesem větším než 40 mmHg z původní hodnoty), laktátová acidosa - vyžaduje
léčbu jak glykopeptidovými,tak aminoglykosidovými antibiotiky.
Profylaktická aplikace růstových faktorů může snížit incidenci febrilní neutropenie,a to až o 50% tam, kde se vyskytuje s frekvencí vyšší než ve 40% případů. V ČR je dostupný nyní jen neupogen, nejspíše již
letos bude dostupná i Neulesta. Na naší klinice je nyní kladen důraz i na prevenci vzniku FN,naše standardy jsou vypracovány dle závěrů a doporučení ASCO a ESMO
DOPORUČENÍ
Indikace neupogenu:
- Součást protokolu
při aplikaci těch HD chemoterapeutických režimů, kde je primární profylaxe přímo doporučena např. u kombinací VeIP, MAI s aplikací Adria 75 mg/m2, AP u sarkomů, TAC.
Zde zahajována aplikace RF za 48 hod po CHT a poté 1 x denně 1 amp / dle hmotnosti pacienta/ až do restituce APN
- Primární profylaxe FN
užívaná tehdy, když pacient neprodělal v souvislosti se současnou léčbou epizodu FN nebo infekce.
Užití při léčbě chemotherapií nebo RT, kde je výskyt FN větší než ve 40% případů a dále v těchto případech:
- u pacientů s aktivní infekcí s ATB therapií, kteří jsou současně léčeni hematotoxickou chemotherapií;
- u pacientů v celk. ne zcela dobrém stavu s nízkým KI, kteří jsou současně léčeni hematotoxickou chemotherapií;
- u pacientů s rozsáhlým postižením KD, kteří jsou současně léčeni hematotoxickou chemotherapií;
- u pacientů s nízkou kapacitou reserv KD /předléčení pac./, kteří mají při zahájení CHT APN menší 1,5 a kteří jsou současně léčeni hematotoxickou chemotherapií;
- u pacientů s HIV infekcí nebo těžkou imunodeficiencí, kteří jsou současně léčeni tox. CHT;
- u pacientů s předchozím ozářením více než 20 % KD, kteří jsou současně léčeni hematotoxickou chemotherapií.
Primární profylaxe vede ke snížení počtu infekčních komplikací,febrilií,ke snížení spotřeby i.v. ATB a antimykot. therapie, ke snížení nutnosti hospitalizace z důvodu toxicity léčby, udržení dávk. intenzity CHT.
- Sekundární profylaxe FN
pacient již prodělal v souvislosti se stávající léčbou nebo podobnou léčbou v předchozí linii léčby epizodu buď FN nebo prokázané infekce.
Po aplikaci následující chemotherapie zahájení aplikace RF za 48 hod. po ukončení CHT 1x denně, a to zejména u kurabilních nádorů /např. germin. TU, ca prsu adjuvantně atd./ nebo kdy u jiných nádorů byla již dříve redukována dávka hematotoxické chemotherapie - zejména zvážení aplikace RF jako sekundární profylaxe FN tam, kde snížení dávkové intenzity léčby může vést ke snížení DFS nebo OS !!!!
- Aplikace RF při léčbě neutropenie
při afebrilní neutropenii se aplikace RF paušálně nedopručuje.
Při FN se aplikace RF paušálně nedopručuje, i když může vést ke zkrácení období neutropenie.
O aplikaci RF při léčbě FN se doporučuje uvažovat jen při:
• těžké sepsi, při sepsi se známkami MODS;
• bronchopneumonie;
• při přítomnosti abscesu,sinusitidě nebo otevřené rány;
• při průkazu nebo vysokém podezření na invazivní mykotickou infekci;
• při významné hypotenzi;
• při kardiopulmonálním selhávání;
• při věku pac. nad 65 let;
• významné komorbiditě s nízkým KI pacienta z důvodu jeho komorbidity;
• při trvání FN delším než 7 dnů.
ZÁVĚR
Zvýšení intenzity dávky přináší zlepšení léčebných výsledků oproti konvenční terapii. Pro stanovení rizika infekce je na naší klinice přijat prediktivní model MASCC indexu, volba iniciální kombinace je ale závislá
na konkrétních lokálních podmínkách mikrobiologického spektra.
Výše uvedená opatření nám dovolují udržet dávkovou intenzitu onkologické léčby, zvládnout chemoterapií indukovanou neutropenii, snižují četnost infekčních komplikací.
Datum přednesení příspěvku: 1. 4. 2005
