Zkušenosti s pilotní verzí nutričního screeningu v onkologických ambulancích v ČR.

Podvýživa není nevyhnutelným projevem nádorového onemocnění. Známky malnutrice jsou přítomny dle literatury téměř u poloviny onkologických nemocných již při zjištění diagnózy. U nádorů horní části zažívacího traktu se vyskytuje významná ztráta hmotnosti až u 80% pacientů. Nejlepším přístupem je systematická péče o nutriční stav, která začíná již při zjištění nádoru a zahrnuje přesné vážení pacienta a hodnocení rizika vzniku podvýživy (screening). Při rozvinuté nádorové kachexii je nutriční podpora málo účinná nebo neúčinná, i když je podávaná kvalitní výživa.

Soubor pacientů a metody

Pracovní skupina nutriční péče v onkologii (PSNPO) vytvořila jednoduchý screening postavený na 4 principiálních ukazatelích (body mass index, ztráta hmotnosti, potíže s jídlem, riziková diagnóza a léčba), jejichž literární validita je doložitelná. Do hodnocení dotazníků se zapojilo 37 lékařů z 10 nemocnic. Testovali jsme 2 verze dotazníků (verze A-jednostranná a B-oboustranná varianta). Varianta A byla použita u 335 pacientů, varianta B u 249 pacientů. V souboru bylo 300 mužů (51,6%) a 283 žen (48,5%) ve věku 63,7 (17-93), medián 65 roků.



Tab.1. Diagnostické skupiny a počty pacientů


Body mass index (BMI) studované skupiny dosahoval průměrných hodnot 26,2 (15,4-68,4), medián 25,4. Významné zhubnutí definované jako úbytek hmotnosti nad 5% za 3 měsíce uvádělo 53 osob (9%) nebo úbytek hmotnosti 10% za 4-6 měsíců u 100 pacientů (17%). Malý příjem stravy byl definován jako ‘významně nižší’ nebo pod 1/2 porce a byl zaznamenán u 170 pacientů (29%).



Tab.2. Nutriční riziko (skóre od 0-4)

Celkem pouze u 25% osob nebylo nalezeno žádné nutriční riziko, 42% osob mělo nutriční riziko lehkého stupně, 14% středního stupně, 17% těžkého a 2% velmi těžkého stupně.

Terapeutické doporučení dle varianty A u 221 rizikových osob bylo zaznamenáno v 193 případech, tedy v 87%. Podle dotazníku varianty B (oboustranný dotazník) bylo u 156 osob vydáno nějaké terapeutické doporučení jen 53 pacientům, což je pouhých 34%.

Z našich zkušeností vyplývá, že hubnutí je vhodné diagnostikovat jako ztrátu hmotnosti v procentech za 6 měsíců. Dále vyhublost je možné diagnostikovat na základě hodnot BMI. Pro hodnocení příjmu stravy dostačuje kvalitativní posouzení. Dále jsme zjistili, že volba terapeutické reakce musí být na stejné straně dotazníku, protože lékaři neotočí dotazník. Z těchto závěrů vznikla definitivní verze dotazníku.

Při rutinní péči v onkologické ambulanci na péči o výživu pacienta nezbývá dostatek času. Podvýživa tak může v časné fázi zůstat nerozpoznána, pokud není posuzována standardním způsobem u každého nemocného. Proto je optimálním přístupem automatické hodnocení rizika podvýživy u každého nově diagnostikovaného pacienta.

Lékař onkolog by měl vést léčbu se znalostí nutričního rizika konkrétního pacienta. Vstupní nutriční riziko by mělo být zjišťováno současně s vyšetřováním rozsahu nádorového postižení, ještě před zahájením onkologické léčby. Optimálním přístupem je rutinní používání jednoduchého nástroje ‘nutriční rizikový screening’. Výsledek screeningu by měl být vyznačen v onkologické dokumentaci. Jednotlivé formy nutriční podpory jsou odstupňovány dle závažnosti stavu. Cílem nutričního screeningu je odlišit ty pacienty, kteří naši pomoc nepotřebují od těch, kterým se musíme dále věnovat.

Pokud má pacient vysoké nutriční riziko je třeba usilovat o maximálně účinnou podpůrnou léčbu ke zmírnění všech obtíží, které mohou omezovat příjem stravy (xerostomie, afty, průjem, deprese a další). Při zjištění zvýšeného rizika podvýživy je nezbytným požadavkem edukace pacienta o výživě. Účinná edukace vyžaduje opakování a kontrolu efektu. Podrobná edukace je časově i odborně náročným postupem, který není proveditelný v onkologické ambulanci. V onkologické ambulanci může lékař nebo sestra poskytnout jen základní edukaci s využitím tištěných materiálů a odkazů na elektronické zdroje.

Většina údajů používaných v navrženém nutričním screeningu je zjišťovaná již dnes, ale chybí jim praktická interpretace. Čas potřebný pro nutriční screening se významně zkrátí, pokud se jeho používání stane rutinou a pokud je ke spolupráci motivován i sám pacient. Mnoho onkologických nemocných klade lékaři otázky týkající se stravy, hubnutí alternativních diet, rutinní screening může odstranit řadu pochybností a zvýšit důvěru pacienta.

Je výhodné spolupracovat s nutričními terapeutkami, které jsou v ideálním případě dostupné v návaznosti na návštěvu v onkologické ambulanci, v optimálním případě i s lékařem-nutricionistou. Nutriční terapeutka je zcela nezastupitelná v zhodnocení záznamů příjmu stravy a sestavení individuálního jídelníčku. Pokud podpůrná léčba symptomů omezující příjem stravy a edukace pacienta o výživě nepostačuje k udržení nutričního stavu, může lékař-držitel licence F 016 předepsat sipping v indikovaných případech na recept nebo indikovat enterální nebo parenterální výživu. V současné době je již k dispozici síť nutričních ambulancí, jejichž kontaktní údaje jsou na webových stránkách Chyba! Odkaz není platný.nebo Chyba! Odkaz není platný.Nejen nádor, ale i onkologická léčba často narušují nutriční stav, proto je potřeba věnovat se tomuto problému, pacient to od nás očekává. Zjišťování nutričního stavu není samoúčelné, ale pacientům máme co nabídnout.

Poděkování patří všem lékařům a pracovištím, kteří se na testování screeningu podíleli a firmě Nutricia, která podpořila tvorbu screeningu.

Seznam pracovišť (mimo záhlaví):FN Hradec Králové, FN Olomouc, Oblastní nemocnice Náchod, Masarykova nemocnice Ústí nad Labem