Zkušenosti s extrakraniální stereotaktickou radioterapií v Brně.

Úvod

Extrakraniální stereotaktická radioterapie/radiochirurgie používá k terapii nádorových ložisek vysoké dávky záření aplikované v malém počtu frakcí s velmi vysokou přesností. V praxi se pro tuto metodu léčby používá označení SBRT odvozené z anglického názvu „stereotactic body radiotherapy“. Při odpovídajícím přístrojovém vybavení lze metodu využít při léčbě nádorových ložisek v plících, játrech, dutině břišní či pánvi a ve skeletu.

Stereotaktická radioterapie má oproti standardnímu ozáření řadu výhod:

• ozáření malého objemu vysokou dávkou záření za současné redukce dávky ve zdravých tkáních (umožňuje např. léčbu nádorů lokalizovaných v těsné v blízkosti radiosenzitivní zdravé tkáně nebo léčbu tumoru v již ozářeném terénu),
• výrazný letální efekt vysoké dávky záření na nádorovou tkáň,
• neinvazivní technika, která je velmi dobře tolerována,
• krátká doba léčby (většinou 3-8 frakcí).

Indikace SBRT
primární inoperabilní nemalobuněčný karcinom plic stadia I a II
plicní metastatická ložiska inoperabilní a progredující či nereagující na systémovou protinádorovou terapii
primární jaterní tumory a metastázy nepřístupné chirurgickému řešení
Tabulka 1: Základní indikace SBRT

Méně časté indikace SBRT:

• inoperabilní lokální recidivy plicních nádorů,
• lokální recidivy gynekologických nádorů,
• lokální recidivy nádorů konečníku,
• kostní metastázy: kyčle, pánevní kosti, kost křížová, obratle,
• inoperabilní nádory či recidivy nádorů ledvin, pankreatu,
• lymfatické metastázy kolorektálních nádorů, sarkomů, nádorů prostaty, metastázy nádorů v nadledvinkách …,
• boost ozáření břišních nebo pánevních nádorů po provedené standardní radioterapii,
• boost ozáření primárních gynekologických nádorů v případech, kdy není možná brachyterapie.

Kritéria indikace SBRT
ložiska jsou inoperabilní z jakékoli příčiny
ložiska progredují či nereagují na systémovou protinádorovou léčbu br>vhodný počet, velikost a uložení ložisek
pacient odmítá chirurgický zákrok nebo systémovou léčbu
dobrý celkový stav pacienta (PS 0,1)
vyloučená diseminace, popř. další orgánová diseminace u solitárních metastáz
normální plicní / jaterní funkce
Tabulka 2: Základní kritéria při indikaci SBRT

K indikaci SBRT je nutné individuální posouzení rozsahu onemocnění, celkového stavu pacienta a jeho přidružených onemocnění erudovaným radioterapeutem vzhledem k riziku poškození kritických orgánů a tkání v okolí nádorového ložiska.

Fixace pacienta

K úspěšnému ozáření nádorového ložiska je nezbytná dokonalá fixace a reprodukovatelnost polohy pacienta při plánování a provedení jednotlivých frakcí ozáření. Na naší klinice se používá speciální stereotaktický rám, který je vystlán pacientovi na míru připravenou vakuovou dlahou. V indikovaných případech provádíme stlačení žaludeční krajiny zařízením sloužícím k omezení dýchacích pohybů bránice a tím redukci pohybů nádorového ložiska spolu s dýcháním (tzv. „diaphragam control“). Této techniky využíváme při léčbě nádorů středního a dolních laloků plic, nádorů jater a břišní krajiny, jejichž pohyb je dýcháním značně ovlivňován.

Plánovací CT vyšetření

Plánovací CT vyšetření provádíme na oddělení nukleární medicíny MOÚ vzhledem ke kvalitě daného přístroje. Standardně skenujeme kontrastní třímilimetrové řezy při normálním dýchání pacienta. Toto vyšetření kvůli pohybům nádorového ložiska při dýchání opakujeme ještě dvakrát, vždy v koncové poloze nádechu a výdechu pacienta. Skenovaný objem zahrnuje nejen vlastní nádorové ložisko, ale i celé rizikové orgány a tkáně v okolí. Všechny tři sady skenů vzápětí fúzujeme v plánovacím systému Eclipse.

Cílové objemy

Standardně zakreslujeme GTV jako lézi viditelnou na CT či CT/MR či CT/PET fúzi a to ve všech třech sadách skenů (normální dech, nádech, výdech). Tato jednotlivá GTV následně fúzujeme za vytvoření ITV (internal volume), který zahrnuje rovněž změny polohy ložiska při dýchání. K ITV přidáváme 2-3 mm všemi směry k pokrytí subklinické choroby (CTV) a dále 5 mm v latero-laterálním a ventro-dorsálním směru a 5-10 mm v kraniokaudálním směru k omezení nepřesnosti nastavení či pohybů ložiska v průběhu ozáření.

Dávky záření

V případě radikálního ozáření aplikujeme podle tolerance rizikových orgánů a tkání v okolí dávku 54 Gy ve třech frakcích (3x18 Gy) ob den, 55 Gy v pěti frakcích (5x11 Gy) či 56 Gy v osmi frakcích (8x7 Gy) denně. V případě neradikálního ozáření, kdy není možné vzhledem k uložení ložiska a okolním tkáním radikální dávku aplikovat, jsou dávky nižší.
Při srovnání se standardní radioterapií odpovídají námi aplikované dávky přibližně 126 Gy, 96 Gy, resp. 80 Gy. Porovnání radiobiologické účinnosti pomocí LQ modelu je však při těchto dávkách pouze orientační. Dávku standardně předepisujeme na 100 % izodozu a hodnotíme pokrytí cílového objemu 95 % izodozou.


Tabulka 3: Srovnání technik z hlediska homogenity ozáření a spádu dávky

Techniky aplikace dávky

První pacienti byli ozářeni standardně používanou technikou většího množství statických svazků záření. Tato technika zajistila velmi dobrou homogenitu ozáření cílového objemu za současného dodržení všech limitů pro rizikové struktury v okolí ložiska. Postupně jsme však přešli na moderní techniku ozáření pomocí kyvu – RapidArc, při které probíhá svazek záření přes dynamicky se měnící tvar pole pomocí vícelamelového kolimátoru během otáčení hlavice lineárního urychlovače. Tato technika výrazně urychluje spád dávky do okolí ložiska a tím zvyšuje ochranu okolních tkání a orgánů. Rovněž se významně zkracuje doba vlastního ozáření. Homogenita ozáření cílového ložiska se nemění.


Tabulka 4: Srovnání technik z hlediska dávek v rizikových orgánech


Tabulka 5: Ozáření pacienti, dávky

Ozáření pacienta

Vlastní ozáření probíhá na lineárním urychlovači Varian iX po ověření plánu ve fantomu. Pacient je uložen na ozařovaní stůl a pomocí fixačního systému umístěn do ozařovací polohy. K ověření správnosti polohy pacienta a přesného zaměření nádorového ložiska používáme CT přístroj, který je přímou součástí lineárního urychlovače. Po uložení pacienta do ozařovací polohy je získán 3D obraz aktuálního uložení cílového objemu, který je následně srovnán s 3D obrazem z plánovacího CT vyšetření. Případné odchylky jsou vyrovnány posunem ozařovacího stolu.

Celkový čas potřebný k ozáření pacienta včetně jeho fixace v stereotaktickém rámu a kontroly polohy pacienta a nádorového ložiska je necelých 30 minut. Vlastní ozáření technikou statických polí trvá asi 10-15 minut, technikou Rapid Arc asi 5-8 minut.

Ozáření pacienti

Do ledna 2011 jsme na klinice radiační onkologie MOU ozářili technikou SBRT celkem 15 pacientů. Jednalo se o 7 žen a 8 mužů, pět z nich bylo mladších 60ti let. Nejčastěji, tj. v osmi případech, jsme ozařovali oblast jater, ve třech případech plíce a dále po jednom pacientovi oblast plicního hilu, jaterního hilu, pankreatu, uzlin retroperitonea a metastáz v obratlech. Radikální dávku jsme aplikovali osmi pacientům.

Závěr

Se stereotaktickou radioterapií intrakraniálních lézí má naše pracoviště již mnohaletou zkušenost. Od roku 2004 bylo tímto způsobem ozářeno více než 100 pacientů. V červnu 2010 jsme poprvé v ČR stereotakticky ozářili i extrakraniální cíl, a to jaterní metastázu. Od října 2010 se SBRT na Klinice radiační onkologie provádí rutinně. Z kapacitních a personálních důvodů jsme schopni ozářit extrakraniální technikou přibližně jednoho pacienta týdně.

Steteotaktická radioterapie znamená další možnost boje pacientů s nádorovým onemocněním. Efektivita této léčby je velmi vysoká, lokální kontroly je dosaženo ve značném procentu případů. Nicméně je nutné si uvědomit, že jde o léčbu lokální, která nemůže zabránit další diseminaci onemocnění.