ZHOUBNÉ NÁDORY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY Z POHLEDU PATOLOGA

Mezi maligní nádory z folikulárních buněk patří folikulární karcinom, papilokarcinom, nádory s nejistým biologickým potenciálem a dále nízce diferencovaný (poorly differentiated) a anaplastický karcinom. Diagnostika nádorů štítné žlázy naráží na limity čistě morfologického hodnocení, pro spolehlivé zhodnocení biologické povahy je v případech diferencovaných karcinomů nutné sledování v řádu desítek let. Velká část papilárních mikrokarcinomů nikdy nemetastazuje a vyvolává otázku, zda je vhodné je klasifikovat jako skutečné karcinomy. I u větších nádorů je ale obtížné odhadnout na základě TNM klasifikace jejich biologické chování. 10leté přežití u nemocných s papilokarcinomem dosahuje 90 %. Některé morfologické varianty papilokarcinomu (tall-cell, columnar-cell, solidní a difuzní sklerozující papilokarcinom) se chovají klinicky agresivněji. Byť nemá diagnóza žádné z těchto agresivnějších variant dopad na volbu odlišného terapeutického postupu, je zde statisticky pravděpodobnější recidiva či metastazování nádoru. U klasické varianty papilokarcinomu neexistuje prediktor biologického chování v rámci jednotlivých stadií. U papilokarcinomu je nejčastější genetickou změnou bodová mutace onkogenu BRAF (BRAFV600E). S touto mutací se lze setkat v asi 70 % všech papilokarcinomů, zastoupení mezi jednotlivými variantami je však různé – zatímco u tall-cell papilokarcinomu se vyskytuje u > 80 %, tak u nádorů dětského věku, opouzdřené folikulární varianty či difuzního sklerozujícího karcinomu je vzácná. Mutace je významným ukazatelem agresivity nádoru – vyskytuje se častěji ve vyšším věku, u nádorů infiltrativně rostoucích, s extratyreoidálním šířením, agresivnějším fenotypem, uzlinovými metastázami a celkově vyšším stadiem nádoru. Další genetickou změnou v papilokarcinomu je přestavba RET/ PTC, která se vyskytuje u 10–20 % všech papilokarcinomů. Bylo popsáno několik variant této přestavby, přičemž nejčastější jsou RET/ PTC1 a RET/ PTC3 – obojí se vyskytují zejména v dětském věku (u 40–70 % papilokarcinomů) a u nádorů souvisejících s předchozím ozářením (u 50–80 % případů). Zatímco klasická varianta papilokarcinomu obsahuje nejčastěji přestavbu RET/ PTC1, tak u nádorů se solidním uspořádáním dominuje RET/ PTC3. Z molekulárně genetického hlediska je nejzajímavější folikulární varianta papilokarcinomu, neboť u těchto nádorů se vyskytují kromě mutací typických pro papilokarcinom rovněž mutace běžné ve folikulárních nádorech. Jedná se zejména o bodové mutace v kodonech 12, 13, 61 v genech NRAS, KRAS a HRAS. Ty lze prokázat v 10–20 % případů folikulární varianty papilokarcinomu.