Konference: 2005 XXIX. Brněnské onkologické dny a XIX. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Zhoubné nádory prsu
Téma: Karcinom prsu - pokroky v diagnostice a léčbě
Číslo abstraktu: 144
Autoři: Doc. MUDr. Jan Novotný, Ph.D.; prof. MUDr. Petra Tesařová, CSc.; MUDr. Jaroslava Barkmanová; MUDr. Pavel Mareš
Zdůvodnění
Kritické zhodnocení vlastních výsledků léčby je základním předpokladem pro identifikaci diagnostických či léčebných postupů, které nejsou na daném pracovišti prováděny optimálně. Současně se takovou retrospektivní analýzou vytváří podmínky pro změnu a možnost tyto chyby odstranit.
Metody
Jednotlivé léčebné kroky provedené u všech pacientek s karcinomem prsu, který byl diagnostikován do 35 let věku v období let 1998-2004, byly posuzovány ve vztahu s tehdy platnými doporučeními.
Výsledky
Základní charakteristiky souboru jsou shrnuty v tabulce 1. Na rozdíl od obvykle popisované distribuce exprese hormonálních receptorů v populaci premenopauzální žen (HR– : HR+, 50 % : 50 %) jsme pozorovali vyšší zastoupení žen s hormonálně dependentními nádory (64,4 %). Naopak trend k vyššímu gradingu byl ve shodě s literárními údaji.
Léčba 39 pacientek byla primárně vedena na našem pracovišti, v 11 případech se jednalo o konsiliární vyšetření nebo převzetí rozléčených pacientek z jiných pracovišť.
Tabulka 1 Základní charakteristika souboru nemocných
Základní chyby zjištěné při naší analýze jsou shrnuty v tabulce 2.
Histopatologické zhodnocení nádoru jsme považovali za dostatečné, pokud obsahovalo popis nádorového typu, imunohistochemické stanovení hormonálních receptorů, proliferačního markeru a exprese c-erbB-2, grade a jasnou definici okrajů resekátu. Nejčastější chybou bylo právě nepopsání vzdáleností okraje nádoru od resekční linie.
Neadekvátní exenterace axily byla definována jako exenterace axily s menším počtem identifikovaných mízních uzlin než 10. Před rokem 2000 dosáhlo tohoto plánovaného počtu pouze 47 % pacientek, se stoupající zkušeností operatérů se podíl správných výkonů zvýšil na 71 %. V jednom případě byla zaznamenána exenterace axily u peroperačně hlášeného karcinomu in situ, což je třeba hodnotit jako overtreatment. Další chirurgickou chybou byla nesprávná indikace parciálního výkonu u pacientky s multicentrickým karcinomem.
Radiace nebyla správně provedena u 11 pacientek. Ve dvou případech nebyla ozářena lymfatika při masivním axilárním postižení (5, resp. 6 postižených uzlin). Jeden případ nastal chybou lékaře, ve druhém šlo o písemně zaznamenané odmítnutí pacientky. U 9 žen s neadekvátní exenterací axily nebyly ozářeny lymfatické uzliny.
Hormonální léčba měla být provedena u 29 osob. U 5 osob nemáme o jejím provádění informace, u 7 však nebyla podána žádná hormonoterapie! Ze 17 osob, u kterých byla léčba zahájena, byla většina správně léčena kombinovanou hormonální blokádou, jejíž přednost vyplývá ze studií INT 0101 a dalších. Ve dvou případech byla nesprávně provedena jen ovariální ablace a v jednom případě byl nasazen pouze tamoxifen. Nesprávná souběžná chemoterapie a hormonální léčba byla podána dvěma pacientkám. O vhodnosti sekvenčního podání obou modalit již není třeba po publikaci studie INT 0100 pochybovat.
Z hlediska chemoterapie byl u třech pacientek pozorován overtreatment. U pacientky s DCIS bylo omylem podáno 6 cyklů adjuvantní CHT AC a u dvou pacientek s karcinomem prsu I. klinického stádia byla aplikována zbytečně intenzivní chemoterapie FEC100 6x, resp. FAC 6x. U několika dalších pacientek z jiných pracovišť byly nesprávně podány kombinace, které nemají v adjuvantní léčbě své místo (MMM, FEC50, CMF3, FTF), a lze tedy hovořit o podléčení pacientek. V jednom případě nebyla adj. chemoterapie u pacientky I. klinického stádia s tumorem GIII a negativními hormonálními receptory vůbec podána. Ve dvou případech byl aplikován Cardioxane, který by však u kurativních režimů neměl být nasazen z důvodu jeho možného protektivního efektu na nádorové buňky.
Vliv těchto nesprávných postupů na čas bez známek onemocnění a celkové přežívání bude prezentován na BOD.
Závěr
Léčebné výsledky dosahované u pacientek s karcinomem prsu patří společně s výsledky léčby v dalších pražských fakultních nemocnicích a Masarykově onkologickém ústavu k nejlepším v republice. I přesto jsme schopni identifikovat téměř 20 % pacientek, u kterých není léčba prováděna optimálně.
Vzhledem k více než 20 % rozdílům v pětiletém přežívání pacientek v jednotlivých regionech ČR, které do značné míry korespondují se spády jednotlivých onkologických pracovišť, je třeba považovat centralizaci péče o tuto skupinu pacientek za naprosto nezbytnou, neboť podíl chybných léčebných kroků je v nemocnicích s horším přežíváním pravděpodobně mnohem vyšší.
Poděkování
Práce byla podpořena VZ MZ ČR MSM0021620808
Kritické zhodnocení vlastních výsledků léčby je základním předpokladem pro identifikaci diagnostických či léčebných postupů, které nejsou na daném pracovišti prováděny optimálně. Současně se takovou retrospektivní analýzou vytváří podmínky pro změnu a možnost tyto chyby odstranit.
Metody
Jednotlivé léčebné kroky provedené u všech pacientek s karcinomem prsu, který byl diagnostikován do 35 let věku v období let 1998-2004, byly posuzovány ve vztahu s tehdy platnými doporučeními.
Výsledky
Základní charakteristiky souboru jsou shrnuty v tabulce 1. Na rozdíl od obvykle popisované distribuce exprese hormonálních receptorů v populaci premenopauzální žen (HR– : HR+, 50 % : 50 %) jsme pozorovali vyšší zastoupení žen s hormonálně dependentními nádory (64,4 %). Naopak trend k vyššímu gradingu byl ve shodě s literárními údaji.
Léčba 39 pacientek byla primárně vedena na našem pracovišti, v 11 případech se jednalo o konsiliární vyšetření nebo převzetí rozléčených pacientek z jiných pracovišť.
Tabulka 1 Základní charakteristika souboru nemocných
Základní chyby zjištěné při naší analýze jsou shrnuty v tabulce 2.
Histopatologické zhodnocení nádoru jsme považovali za dostatečné, pokud obsahovalo popis nádorového typu, imunohistochemické stanovení hormonálních receptorů, proliferačního markeru a exprese c-erbB-2, grade a jasnou definici okrajů resekátu. Nejčastější chybou bylo právě nepopsání vzdáleností okraje nádoru od resekční linie.
Neadekvátní exenterace axily byla definována jako exenterace axily s menším počtem identifikovaných mízních uzlin než 10. Před rokem 2000 dosáhlo tohoto plánovaného počtu pouze 47 % pacientek, se stoupající zkušeností operatérů se podíl správných výkonů zvýšil na 71 %. V jednom případě byla zaznamenána exenterace axily u peroperačně hlášeného karcinomu in situ, což je třeba hodnotit jako overtreatment. Další chirurgickou chybou byla nesprávná indikace parciálního výkonu u pacientky s multicentrickým karcinomem.
Radiace nebyla správně provedena u 11 pacientek. Ve dvou případech nebyla ozářena lymfatika při masivním axilárním postižení (5, resp. 6 postižených uzlin). Jeden případ nastal chybou lékaře, ve druhém šlo o písemně zaznamenané odmítnutí pacientky. U 9 žen s neadekvátní exenterací axily nebyly ozářeny lymfatické uzliny.
Hormonální léčba měla být provedena u 29 osob. U 5 osob nemáme o jejím provádění informace, u 7 však nebyla podána žádná hormonoterapie! Ze 17 osob, u kterých byla léčba zahájena, byla většina správně léčena kombinovanou hormonální blokádou, jejíž přednost vyplývá ze studií INT 0101 a dalších. Ve dvou případech byla nesprávně provedena jen ovariální ablace a v jednom případě byl nasazen pouze tamoxifen. Nesprávná souběžná chemoterapie a hormonální léčba byla podána dvěma pacientkám. O vhodnosti sekvenčního podání obou modalit již není třeba po publikaci studie INT 0100 pochybovat.
Z hlediska chemoterapie byl u třech pacientek pozorován overtreatment. U pacientky s DCIS bylo omylem podáno 6 cyklů adjuvantní CHT AC a u dvou pacientek s karcinomem prsu I. klinického stádia byla aplikována zbytečně intenzivní chemoterapie FEC100 6x, resp. FAC 6x. U několika dalších pacientek z jiných pracovišť byly nesprávně podány kombinace, které nemají v adjuvantní léčbě své místo (MMM, FEC50, CMF3, FTF), a lze tedy hovořit o podléčení pacientek. V jednom případě nebyla adj. chemoterapie u pacientky I. klinického stádia s tumorem GIII a negativními hormonálními receptory vůbec podána. Ve dvou případech byl aplikován Cardioxane, který by však u kurativních režimů neměl být nasazen z důvodu jeho možného protektivního efektu na nádorové buňky.
Vliv těchto nesprávných postupů na čas bez známek onemocnění a celkové přežívání bude prezentován na BOD.
Závěr
Léčebné výsledky dosahované u pacientek s karcinomem prsu patří společně s výsledky léčby v dalších pražských fakultních nemocnicích a Masarykově onkologickém ústavu k nejlepším v republice. I přesto jsme schopni identifikovat téměř 20 % pacientek, u kterých není léčba prováděna optimálně.
Vzhledem k více než 20 % rozdílům v pětiletém přežívání pacientek v jednotlivých regionech ČR, které do značné míry korespondují se spády jednotlivých onkologických pracovišť, je třeba považovat centralizaci péče o tuto skupinu pacientek za naprosto nezbytnou, neboť podíl chybných léčebných kroků je v nemocnicích s horším přežíváním pravděpodobně mnohem vyšší.
Poděkování
Práce byla podpořena VZ MZ ČR MSM0021620808
Datum přednesení příspěvku: 27. 5. 2005
