Zavedení inhibitorů EGFR do léčby lokoregionálně pokročilých karcinomů hlavy a krku první zkušenosti.

Úvod
Přes 90% maligních nádorů hlavy a krku představují spinocelulární karcinomy (HNSCC) a ve většině případů jsou diagnostikovány až v pokročilých stadiích. U pokročilých resekabilních nádorů je na našem pracovišti metodou první volby radikální operace s následnou adjuvantní radioterapií nebo chemoradioterapií. Další možností, která je již indikována u menšího počtu pacientů, je orgán záchovný protokol ve formě chemoradioterapie nebo samotné radioterapie s možností následného doplnění krčních blokových disekcí při dosažení kompletní remise v místě primárního nádoru. U neresekabilních karcinomů je metodou první volby konkomitantní chemoradioterapie nebo radioterapie. Standardně používané chemoterapeutika však sebou nesou mnohé nedostatky, mezi které patří především vysoká toxicita - nežádoucí účinky se týkají jak životně důležitých vnitřních orgánů, tak i zvýšení lokální toxicity radioterapie. Pacienti s pokročilými HNSCC se často nachází ve stavu, neumožňující chemoterapii podat právě vzhledem k její relativně vysoké systémové toxicitě. Z toho důvodu byla do léčby HNSCC zavedena tzv. cílená léčba (targeted therapy). V praxi je v současné době pro indikaci pokročilých HNSCC schválena a zaregistrována pouze monoklonální protilátka cetuximab, patřící mezi extracelulární inhibitory EGFR. Inhibitory EGFR prokázaly u určitých typů nádorů významný protinádorový efekt, a co je velmi důležité, na rozdíl od dosud užívané chemoterapie nepoškozují parenchymatozní orgány. Již nyní je známo, že inhibitory EGFR nejsou vhodné plošně pro celou populaci, a že markery dobré odpovědi nebo naopak rezistence je třeba hledat především na úrovni genetických alterací signální soustavy nádorových buněk. Cílená léčba v konkomitantním podání s radioterapií v léčbě první linie HNSCC představuje vzhledem ke své nižší orgánové toxicitě nejen účelnou alternativu u pacientů s kontraindikací chemoterapie, ale dle metaanalýzy mnoha zahraničních studií i její účinnější variantu.

Vlastní zkušenosti
Do protokolu konkomitantního podání cetuximabu s vysokodávkovanou radioterapií jsme zařadili 7 pacientů s nepředléčenými lokoregionálně pokročilými karcinomy hlavy a krku v inoperabilním stadiu onemocnění bez detekovatelných vzdálených metastáz, u kterých cílená léčba představovala účelnou alternativu chemoradioterapie. Dle primární lokalizace se jednalo o 3 karcinomy orofaryngu, 1 karcinom hypofaryngu, 2 karcinomy laryngu a 1 případ současného výskytu duplexního nádoru hypofarynx + patrová tonsila. Při dosažení kompletní remise v místě primárního tumoru bylo součástí záchovného protokolu, podobně jako u chemoradioterapie, provedení krčních blokových disekcí. Remise onemocnění dosáhli všichni kromě 1 případu, u kterého byl stav zhodnocen jako stabilizace onemocnění. Doba sledování v rámci dispenzarizace u případů kompletních remisí je v zatím relativně krátká, avšak v současné době nemáme zaznamenány žádné recidivy. Je samozřejmé, že nyní ještě nemůžeme provést statistické zhodnocení efektivnosti či výskytu toxicity kombinace cetuximab + radioterapie u HNSCC vzhledem k malému počtu případů a krátké době sledování, ale dosavadní vlastní zkušenosti s dobrou účinností i mnohé povzbuzující výsledky zahraničních studií jsou pro nás pozitivní motivací k zahrnutí dalších našich pacientů do této léčby.

Do budoucna plánujeme rovněž sledování mutací v EGFR signální cestě nádorových buněk ve vztahu k odpovědi na cetuximab, neboť jsme si vědomi, že dobře zvolená predikce může významně zlepšit a zefektivnit výsledky léčby.