Konference: 2006 XIII. Jihočeské onkologické dny
Kategorie: Zhoubné nádory prsu
Téma: Léčba časného karcinomu prsu
Číslo abstraktu: 014
Autoři: MUDr. Magda Macháňová; Ing. Eva Plačková; K. Sedloňová
Pooperační radioterapie patří do
standardního postupu v léčbě časného karcinomu prsu po prs
zachovávajících operačních výkonech a má své místo též v
indikovaných případech u nemocných s pokročilejším lokálním nálezem
po mastektomii. Radiační léčba i nádorů prsu bezesporu zlepšuje
lokální kontrolu, tím snižuje i riziko vzdáleného rozsevu, avšak má
také své vedlejší efekty, mezi které patří poškození myokardu.
Vyšší dávka na myokard je aplikována při ozařování levostranných
nádorů prsů, riziko vzniku komplikací a jejich závažnosti závisí na
ozářeném objemu a dodané dávce.
Současné ozařovací techniky umožňují snížit radiační zátěž myokardu ve srovnání s technikami, které byly vypracovány v 70. letech minulého století a rozšířeny i v letech dalších. Je však třeba brát v úvahu i to, že v posledních letech větší procento nemocných s karcinomem prsu v průběhu své léčby, a to i v adjuvanci, obdrží další agens vykazující kardiotoxitu. Patří sem zejména cytostatikum doxorubicin a z nověji uvedených preparátů rekombinantní protilátka transtuzumab, jehož kardiotoxický efekt se projevuje zejména u nemocných s preexistujícím srdečním onemocněním nebo potencuje jiné podávané kardiotoxické agens, jako jsou antracykliny, ale i radioterapie se zasažením myokardu.
Rozvoj a rozšíření moderních radioterapeutických technik v posledním desetiletí umožňují snížit dávku aplikovanou na myokard. Patří sem individuální přístup ke každému nemocnému léčenému s kurativním záměrem a provedení plánovacího CT s řezy v celé ozařované oblasti, plán připravený pomocí 3D plánovacího systému s vyhodnocením dávkově-objemových histogramů, využití asymetrických clon se zamezením divergence svazku směrem do hrudníku, tvarování svazku mnoholistovým kolimátorem, modifikace svazku nezávislými klíny v obou na sebe kolmých směrech. Mnohá pracoviště upustila od rutinního ozařování lymfatických uzlin podél arteria mammaria interna. Další zlepšení přináší IMRT, zejména ve spojení s adaptivní radioterapií, která bere na zřetel i změnu polohy ozařovaných objemů a kritických orgánů (srdce, plíce) při dechových exkurzích hrudníku.
Darby ve své studii využívající dat z amerického registru zhoubných nádorů hodnotí riziko srdečního postižení u 308 861 žen s karcinomem prsu, léčených radioterapií od roku 1973 do roku 2001. Zatímco u nemocných žen, které nepodstoupily ozařování, se počty úmrtí na kardiální příčinu nelišily dle lateralizace nádorového onemocnění prsu, byl u ozařovaných nemocných prokázán rozdíl. U žen ozařovaných v letech 1973-1982 byl poměr kardiálního úmrtí u levostranných nádorů oproti nádorům pravostranným 1,20 do 10 let po léčbě, 1,42 v intervalu 10-14 let po léčbě a 1,58 v období delším než 15 let po léčbě zářením. U žen ozařovaných v letech 1983-1992 představoval poměr kardiálního úmrtí u levostranných nádorů oproti nádorům pravostranným 1,04 do 10 let po léčbě a 1,27 v intervalu 10-14 let po léčbě. U žen ozařovaných v letech 1993-2001 představuje tento poměr 0.96, přičemž 10 letého sledování nebylo dosud dosaženo. Trend snižování kardiotoxicity při využití moderních ozařovacích metod podporují i jiná epidemiologická sledování a racionální podklady dodávají studie dozimetrické. Definitivní závěry však vyžadují sledování léčených žen v delším časovém úseku k průkazu, zda projevy kardiotoxicity budou skutečně méně časté či zda rozvoj kardiotoxicity je pouze oddálen.
Nejčastějšími projevy pozdní kardiotoxicity po irradiaci jsou různé projevy srdeční ischemie, včetně akutního infarktu myokardu. Postiženy jsou zejména koronární arterie přední stěny, což odpovídá rozložení radiační dávky při použití nejběžnější techniky, 2 tangenciálních šikmých polí.
Na oddělení radiační onkologie Krajské nemocnice Liberec bylo v letech 2003-2005 ozářeno 590 žen s karcinomem prsu (2003 207, 2004 220, 2005 163). U 301 z nich se jednalo o nádor levostranný, 10 pacientek mělo nález oboustranný.
Při bližším rozboru posledního roku 2005 mělo ze 163 nemocných, které podstoupily pooperační radioterapii, ať už po prs zachovávajícím či ablačním výkonu, 84 levostranný nález. 4 nemocné měly nádorové postižení prsů oboustranné. Z těchto 88 nemocných bylo 34 léčeno chemoterapií s antracyklinem v kombinaci.
Jako nejrizikovější pro rozvoj iatrogenní kardiotoxicity jsme vyhodnotili 8 nemocných, které v průběhu své léčby obdržely radikální dávku na levý prs a absolvovaly 6 cyklů chemoterapie s doxorubicinem. Jednalo se o nemocné s věkovým průměrem 47 let, v intervalu 27-57 let.
U těchto vybraných 8 nemocných jsme provedli srovnání radiační zátěže, respektive našich informací o radiační zátěži myokardu, při použití současné ozařovací techniky (lineární urychlovač vybavený mnoholistovým kolimátorem a dynamickým klínem, 3D plánovací systém, plánovací řezy pravidelně v rozsahu celého objemu) s teoretickou situací, že by u těchto nemocných bylo provedeno ozáření na kobaltovém ozařovači bez tvarování polí a s klínem mechanickým (2D plánovací systém). V obou porovnávaných případech se jednalo o techniku 2 tangenciálních šikmých polí. Vstupním podkladem pro plánování bylo plánovací CT s řezy po 1 cm, v případě plánování starší metodou jsme vybrali pouze 3 řezy, centrální, při horním a při dolním okraji ozařované oblasti. Tento postup nám umožnil porovnat současnou techniku s postupem našeho pracoviště v 80. a 90. letech minulého století.
Vzhledem ke skutečnosti, že pro riziko rozvoje kardiálního postižení má podstatný vliv průměrná dávka, bylo při použití současné techniky dosaženo snížení průměrné dávky o 3,5 %, což při dávce 50 Gy aplikované technikou 2 tangenciálních šikmých polí představuje snížení zátěže myokardu o cca 2 Gy. V individuálním případě se dosáhlo podstatného zlepšení, snížení průměrné dávky o 13 %, tj. o více než 8 Gy. Dosažení nízké zátěže myokardu u jednoho z kobaltových plánů nebylo reálné a bylo falešně dosaženo malým, nedostatečným počtem zadaných CT řezů pro rekonstrukci skutečného tvaru myokardu.
Závěrem lze konstatovat, že moderní ozařovací postupy a techniky napomáhají snížit radiační zátěž myokardu při pooperační radioterapii pro levostranné karcinomy prsu. Přínos pro jednotlivé nemocné není konstantní, závisí na anatomických poměrech dané oblasti individuální pacientky. Současné 3D plánování nám umožňuje získat objektivní údaje o zatížení myokardu každé léčené pacientky a posoudit tuto zátěž v kombinaci s event. další adjuvantní kardiotoxickou terapií (doxorubicin, transtuzumab). Další šetření myokardu je možno dosáhnout technikou IMRT, popřípadě kombinovanou s IGRT/adaptivní radioterapií.
Literatura:
Darby S. C., et al.: Long-term mortality from heart disease and lung cancer after radiotherapy for early breast cancer: prospective cohort study of about 300.000 women in US SEER cancer registries. Lancet Oncol 2005; 6: 557-565.
Darby S. C., et al.: Mortality from cardiovascular disease more than 10 years after radiotherapy for breast cancer: nationwide cohort study of 90.000 Swedish women. BMJ 2003; 326: 256-257.
Giordano S. H. et al.: Risk of cardiac death after adjuvant radiotherapy for breast cancer. J Nat Cancer Inst 2005; 97: 419- 424.
Hurkmans C. W., et al.: Cardiac and lung complication probabilities after breast cancer irradiation. Radiother Oncol. 2000; 55: 145-151.
Krauss D. J., et al.: MRI-based volumetric assessment of cardiac anatomy and dose reduction via active breathing control during irradiation for left-sided breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61: 1243-1250.
Krueger E. A., et al.: Cardiac chamber and coronary artery doses associated with postmastectomy radiotherapy techniques to the chest wall and regional nodes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 60: 1195-1203.
Orecchia R., Lucignani G.: Early-stage beast cancer: risk of heart disease and lung cancer. Lancet Oncol 2005; 6: 539-540.
Současné ozařovací techniky umožňují snížit radiační zátěž myokardu ve srovnání s technikami, které byly vypracovány v 70. letech minulého století a rozšířeny i v letech dalších. Je však třeba brát v úvahu i to, že v posledních letech větší procento nemocných s karcinomem prsu v průběhu své léčby, a to i v adjuvanci, obdrží další agens vykazující kardiotoxitu. Patří sem zejména cytostatikum doxorubicin a z nověji uvedených preparátů rekombinantní protilátka transtuzumab, jehož kardiotoxický efekt se projevuje zejména u nemocných s preexistujícím srdečním onemocněním nebo potencuje jiné podávané kardiotoxické agens, jako jsou antracykliny, ale i radioterapie se zasažením myokardu.
Rozvoj a rozšíření moderních radioterapeutických technik v posledním desetiletí umožňují snížit dávku aplikovanou na myokard. Patří sem individuální přístup ke každému nemocnému léčenému s kurativním záměrem a provedení plánovacího CT s řezy v celé ozařované oblasti, plán připravený pomocí 3D plánovacího systému s vyhodnocením dávkově-objemových histogramů, využití asymetrických clon se zamezením divergence svazku směrem do hrudníku, tvarování svazku mnoholistovým kolimátorem, modifikace svazku nezávislými klíny v obou na sebe kolmých směrech. Mnohá pracoviště upustila od rutinního ozařování lymfatických uzlin podél arteria mammaria interna. Další zlepšení přináší IMRT, zejména ve spojení s adaptivní radioterapií, která bere na zřetel i změnu polohy ozařovaných objemů a kritických orgánů (srdce, plíce) při dechových exkurzích hrudníku.
Darby ve své studii využívající dat z amerického registru zhoubných nádorů hodnotí riziko srdečního postižení u 308 861 žen s karcinomem prsu, léčených radioterapií od roku 1973 do roku 2001. Zatímco u nemocných žen, které nepodstoupily ozařování, se počty úmrtí na kardiální příčinu nelišily dle lateralizace nádorového onemocnění prsu, byl u ozařovaných nemocných prokázán rozdíl. U žen ozařovaných v letech 1973-1982 byl poměr kardiálního úmrtí u levostranných nádorů oproti nádorům pravostranným 1,20 do 10 let po léčbě, 1,42 v intervalu 10-14 let po léčbě a 1,58 v období delším než 15 let po léčbě zářením. U žen ozařovaných v letech 1983-1992 představoval poměr kardiálního úmrtí u levostranných nádorů oproti nádorům pravostranným 1,04 do 10 let po léčbě a 1,27 v intervalu 10-14 let po léčbě. U žen ozařovaných v letech 1993-2001 představuje tento poměr 0.96, přičemž 10 letého sledování nebylo dosud dosaženo. Trend snižování kardiotoxicity při využití moderních ozařovacích metod podporují i jiná epidemiologická sledování a racionální podklady dodávají studie dozimetrické. Definitivní závěry však vyžadují sledování léčených žen v delším časovém úseku k průkazu, zda projevy kardiotoxicity budou skutečně méně časté či zda rozvoj kardiotoxicity je pouze oddálen.
Nejčastějšími projevy pozdní kardiotoxicity po irradiaci jsou různé projevy srdeční ischemie, včetně akutního infarktu myokardu. Postiženy jsou zejména koronární arterie přední stěny, což odpovídá rozložení radiační dávky při použití nejběžnější techniky, 2 tangenciálních šikmých polí.
Na oddělení radiační onkologie Krajské nemocnice Liberec bylo v letech 2003-2005 ozářeno 590 žen s karcinomem prsu (2003 207, 2004 220, 2005 163). U 301 z nich se jednalo o nádor levostranný, 10 pacientek mělo nález oboustranný.
Při bližším rozboru posledního roku 2005 mělo ze 163 nemocných, které podstoupily pooperační radioterapii, ať už po prs zachovávajícím či ablačním výkonu, 84 levostranný nález. 4 nemocné měly nádorové postižení prsů oboustranné. Z těchto 88 nemocných bylo 34 léčeno chemoterapií s antracyklinem v kombinaci.
Jako nejrizikovější pro rozvoj iatrogenní kardiotoxicity jsme vyhodnotili 8 nemocných, které v průběhu své léčby obdržely radikální dávku na levý prs a absolvovaly 6 cyklů chemoterapie s doxorubicinem. Jednalo se o nemocné s věkovým průměrem 47 let, v intervalu 27-57 let.
U těchto vybraných 8 nemocných jsme provedli srovnání radiační zátěže, respektive našich informací o radiační zátěži myokardu, při použití současné ozařovací techniky (lineární urychlovač vybavený mnoholistovým kolimátorem a dynamickým klínem, 3D plánovací systém, plánovací řezy pravidelně v rozsahu celého objemu) s teoretickou situací, že by u těchto nemocných bylo provedeno ozáření na kobaltovém ozařovači bez tvarování polí a s klínem mechanickým (2D plánovací systém). V obou porovnávaných případech se jednalo o techniku 2 tangenciálních šikmých polí. Vstupním podkladem pro plánování bylo plánovací CT s řezy po 1 cm, v případě plánování starší metodou jsme vybrali pouze 3 řezy, centrální, při horním a při dolním okraji ozařované oblasti. Tento postup nám umožnil porovnat současnou techniku s postupem našeho pracoviště v 80. a 90. letech minulého století.
Vzhledem ke skutečnosti, že pro riziko rozvoje kardiálního postižení má podstatný vliv průměrná dávka, bylo při použití současné techniky dosaženo snížení průměrné dávky o 3,5 %, což při dávce 50 Gy aplikované technikou 2 tangenciálních šikmých polí představuje snížení zátěže myokardu o cca 2 Gy. V individuálním případě se dosáhlo podstatného zlepšení, snížení průměrné dávky o 13 %, tj. o více než 8 Gy. Dosažení nízké zátěže myokardu u jednoho z kobaltových plánů nebylo reálné a bylo falešně dosaženo malým, nedostatečným počtem zadaných CT řezů pro rekonstrukci skutečného tvaru myokardu.
Závěrem lze konstatovat, že moderní ozařovací postupy a techniky napomáhají snížit radiační zátěž myokardu při pooperační radioterapii pro levostranné karcinomy prsu. Přínos pro jednotlivé nemocné není konstantní, závisí na anatomických poměrech dané oblasti individuální pacientky. Současné 3D plánování nám umožňuje získat objektivní údaje o zatížení myokardu každé léčené pacientky a posoudit tuto zátěž v kombinaci s event. další adjuvantní kardiotoxickou terapií (doxorubicin, transtuzumab). Další šetření myokardu je možno dosáhnout technikou IMRT, popřípadě kombinovanou s IGRT/adaptivní radioterapií.
Literatura:
Darby S. C., et al.: Long-term mortality from heart disease and lung cancer after radiotherapy for early breast cancer: prospective cohort study of about 300.000 women in US SEER cancer registries. Lancet Oncol 2005; 6: 557-565.
Darby S. C., et al.: Mortality from cardiovascular disease more than 10 years after radiotherapy for breast cancer: nationwide cohort study of 90.000 Swedish women. BMJ 2003; 326: 256-257.
Giordano S. H. et al.: Risk of cardiac death after adjuvant radiotherapy for breast cancer. J Nat Cancer Inst 2005; 97: 419- 424.
Hurkmans C. W., et al.: Cardiac and lung complication probabilities after breast cancer irradiation. Radiother Oncol. 2000; 55: 145-151.
Krauss D. J., et al.: MRI-based volumetric assessment of cardiac anatomy and dose reduction via active breathing control during irradiation for left-sided breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61: 1243-1250.
Krueger E. A., et al.: Cardiac chamber and coronary artery doses associated with postmastectomy radiotherapy techniques to the chest wall and regional nodes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 60: 1195-1203.
Orecchia R., Lucignani G.: Early-stage beast cancer: risk of heart disease and lung cancer. Lancet Oncol 2005; 6: 539-540.
Datum přednesení příspěvku: 20. 10. 2006
