Zásady správného podání epoetinum alfa (Eprex®) u onkologických pacientů

Anemie je stav, při kterém je v krvi nedostatek hemoglobinu (krevního barviva v červených krvinkách, zodpovědného za přenos kyslíku z plic do tkání). Velmi často bývá tento stav spojen s početním nedostatkem červených krvinek.
Existuje mnoho příčin chudokrevnosti. Může se jednat o sníženou tvorbu krvinek při některých poruchách kostní dřeně, při nedostatku některých stavebních látek (nejčastěji železa) často spotřebovaných například v období růstu, v těhotenství, při nádorových onemocněních včetně leukémií, při zánětlivých onemocněních, při onemocnění ledvin, štítné žlázy, jater atd. Další příčinou anemií jsou stavy s rychlou ztrátou krvinek, při krvácení či rozpadu krvinek v krevním oběhu často spojených se žloutenkou. Může se jednat o některé vrozené, často dědičné choroby, kdy se tvoří chybné červené krvinky s krátkou životností. Často je chudokrevnost důsledkem podávání některých léků, především při protinádorové léčbě, ale i jiných farmak. Může ale být způsobena i zvýšenou radiací – zatížení lokalitou, jaderné havárie a léčbou.
U onkologických pacientů vzniká anemie nejčastěji buď z nedostatečné tvorby červených krvinek (nemocný organismus produkuje látky, které zastavují tvorbu erytrocytů) nebo ze zvýšených krevních ztrát, protože některá nádorová onemocnění, a to nejen hematologická, jsou spojená s krvácením. Jedná se například o karcinomy zažívacího traktu nebo gynekologické nádory. U jiných nádorů je kostní dřeň , která je zdrojem prekurzorů krevních elementů, postižena metastázami nádoru. Také onkologická léčba – chemoterapie či radioterapie – způsobuje vznik anemie a to i při adjuvantní léčbě, tj. jinak zdravých pacientů. Příčinu anemie je tedy nutné zjistit. Jediným možným určením, zda se jedná o chudokrevnost je laboratorní vyšetření krve, tzv. krevní obraz. Toto vyšetření kromě počtu červených krvinek a množství červeného krevního barviva též informuje o počtech a některých dalších charakteristikách ostatních krevních elementů (bílých krvinek, jejich podtypů a krevních destiček). K určení příčiny anemie však toto vyšetření většinou nestačí, musí se tedy provést některá další vyšetření.
Projevy anemie závisí na její tíži, na rychlosti jejího vzniku, na příčině jejího vzniku a také na ostatních chorobách nemocného. Nejčastější příznaky jsou únava, bolest hlavy, dušnost, točení hlavy, eventuelně sklon k mdlobám, bledost, hučení v uších (tzv. anemický syndrom).
Organismus má schopnost se na tuto situaci adaptovat – pacient není náhle dušný, nekolabuje, ale má pocit prohlubující se únavy. Až 76% pacientů, kteří jsou léčeni chemoterapií, udává únavu jako nejvíce oslabující vedlejší účinek rakoviny samotné i chemoterapie. Popisují extrémní pocit vyčerpání, spojený s únavou nebo ztrátou energie, která vede k neschopnosti věnovat se běžným denním aktivitám jako je zaměstnání, péče o domácnost, rodinu.
Většinu případů anemie je možné léčit. Základním předpokladem ke správné léčbě anemie je zjistit její příčinu. Pokud se tato příčina odstraní, upraví se postupně i chudokrevnost. V ostatních případech je nutno podávat léky ovlivň ující tvorbu a přežívání krvinek. Pokud ani tato léčba není úspěšná, nebo je třeba rychlého zásahu, podávají se transfuze červených krvinek. Transfúze je sice považována za účinný prostředek léčby anémie, avšak nese s sebou rizika, která oslabený organismus ještě dále zatěžují. Jedná se především o zásah do vlastní imunity nemocného a možná anafylaktická reakce organismu na cizorodé agens. Nezanedbatelná nejsou ani neimunologická rizika – přenosy infekcí (viry, bakterie, paraziti) a přetížení železem. Nezanedbatelné nejsou ani finanční náklady na přípravu, testování a skladování krevních derivátů. Z tohoto pohledu se v indikovaných případech jeví velmi perspektivní léčba uměle syntetizovaným hormonem erytropoetinem.
Lidský erytropoetin je hormon produkovaný zdravými ledvinami, který má za úkol regulovat novotvorbu červených krvinek v kostní dřeni. Pokud ledviny produkují erytropoetinu málo, objevuje se anemický syndrom.
U onkologických onemocnění, ale i u ledvinové nedostatečnosti či chronických zánětlivých onemocnění (např. revmatoidní artritidy) se produkce erytropoetinu snižuje. Proto se uměle vytvořený hormon (epoetinum alfa) podáván pacientům, aby zvýšil počet jejich červených krvinek, snížil rizika krevních transfúzí a omezil rizika spojená s dlouhodobou chudokrevností. Během čtyř až osmi týdnů injekčních aplikací hormonu se pacientův stav lepší a jeho kvalita života se dostává na snesitelnou úroveň . Pochopitelně ani v tomto případě nejsou finanční náklady zanedbatelné: měsíční léčba erytropoetinem přijde zdravotní pojišťovnu na 50 až 60 tisíc korun. Proto pojišťovny pečlivě hlídají dodržení základních kritérií, kdy je možné léčbu erytropoetinem předepsat. Patří k nim: základní diagnóza (karcinom prsu, ovaria, varlat, plic, nádory hlavy a krku), rozsah choroby, hladina hemoglobinu a příznivá prognóza nemoci.
Existuje několik lékových forem syntetického erytropoetinu. V následujícím textu se zaměříme na naše zkušenosti s podáváním léku epoetinum alfa (EPREX®). Při podávání tohoto léku musíme dodržovat určitá pravidla tak, aby nedošlo k jeho znehodnocení a nesprávnému podání.

• pro přepravu např. z lékárny je nutné používat přepravní chladící tašku určenou pouze pro přípravek Eprex® (i při transportu je nutné uchovat lék v chladu). Pokud Eprex® vyjmete z přepravní chladící tašky, je nutné jej okamžitě uložte do chladničky, kde je teplota 2-6°C.
• léková forma je extrémně náchylná ke znehodnocení, pokud je vystavena expozici světla a extrémním teplotám (Eprex® nenechávat po delší dobu např. na slunci či v přetopených místnostech, k poškození léku dojde i při zamražení)
• při jakékoli manipulaci vyžaduje tato léková forma šetrné zacházení (krabičkou, lahvičkou nebo injekční stříkačkou prudce netřeste a to ani v přepravní tašce)
• vzhledem k náchylnosti lékové formy na poškození se z rutinní klinické praxe jeví jako optimální ponechat Eprex® v původní papírové krabičce a až do použití jej skladovat za standardních podmínek
  
• je nutné pečlivě hlídat datum exspirace a nepoužívat lékovou formu po uplynutí doby vyznačené na obalu

Před samotnou aplikací je nutno vytemperovat Eprex® na teplotu místnosti. Stříkačku ve vnitřním obalu nebo lahvičku ponecháme stát při běžné teplotě v místnosti, obvykle stačí 15 až 30 min. Nezahříváme ji však v blízkosti jakéhokoli zdroje tepla nebo
přímého světla, nezahříváme intenzivním třením mezi dlaněmi ani v mikrovlnné či horkovzdušné troubě či ve vodní lázni.
Eprex® lze podávat nitrožilně nebo podkožně. Podkožní aplikace je určena především pro pacienty, kteří trpí anemií v důsledku nádorového onemocnění. Nitrožilní aplikace je určena především pro pacienty, kteří trpí anemií související s ledvinným onemocněním. U těchto pacientů byl totiž po podkožní aplikaci vzácně pozorován syndrom čisté aplazie červené krevní řady, kdy zcela dojde k vymizení tvorby červených krvinek. Případná nitrožilní aplikace má trvat nejméně 1 – 5 min. Podkožně se látka podává do oblasti předloktí, končetin nebo břicha. Podávaný objem by neměl překročit 1 ml.
V posledních letech bylo rekombinantním erytropoetinem celosvětově léčeno kolem tří milionů lidí a je hodnocen jako velmi bezpečný lék s mimořádně velkým „terapeutickým indexem“ (poměr účinnosti k toxicitě). Až donedávna byly za nejzávažnější považovány komplikace, které vznikají při nepovoleném užívání nadměrných dávek erytropoetinu k dopingu (někteří sportovci se pokoušejí zlepšit svou výkonnost zvýšením počtu erytrocytů). U těchto lidí dochází ke klinicky závažnému zvýšení hematokritu a viskozity krve, což v kombinaci s velkými ztrátami tekutin při fyzicky náročných závodech v některých případech způsobilo tromboembolizmus a smrt.
U pacientů, kde je léčba erytropoetinem indikována k nejčastějším nežádoucím účinkům patří: bolest hlavy připomínající migrénu nebo pocit zmatenosti nebo výskyt záchvatu. Zde je nutné, aby zdravotní sestra neprodleně informovala lékaře – může jít o náhlé zvýšení krevního tlaku, které vyžaduje neodkladnou léčbu.
Dalšími nežádoucími projevy léčby jsou příznaky připomínající chřipku, (např. bolest hlavy, svalů, kloubů, slabost, únava, závrať a zimnice). Obvykle bývají tyto příznaky v počátku léčby. Pokud se dostaví při intravenózní aplikaci aplikaci, je možné jim zamezit pomalejším podáním.
Dále se mohou vyskytnout projevy alergické reakce (zčervenání kůže a otoky očních víček apod.) tyto jsou většinou přechodné a sami vymizí, přesto je nutno opět neprodleně informovat lékaře.
Během léčby je nutné pravidelně kontrolovat krevní obraz, aby nedošlo ke zvýšení počtu červených krvinek nad normu (polyglobulie). V počátku léčby může také dojít ke zvýšení počtu krevních destiček, které je většinou přechodné. Velmi vzácnou, ale závažnou komplikací je tzv. čistá aplazie červené krevní řady, které spočívá v nepřítomnosti velmi mladých forem červených krvinek v kostní dřeni, takže dojde k totálními útlumu krvetvorby. Příčinou tohoto stavu je autoimunitní reakce, kdy se u pacientů vytvořily specifické neutralizační protilátky proti epitopu proteinové části molekuly erytropoetinu. Přesná příčina indukce tvorby protilátek není známá, ale souvislost s léčbou je zřejmá. Zajímavý je fakt, že tato komplikace se objevila pouze u dialyzovaných pacientů a to po subkutánní aplikaci rekombinantního erytropoetinu. Je proto doporučeno aby u každého pacienta léčeného erytropoetinem, u kterého se objeví známky anémie, byla krev vyšetřena na přítomnost protilátek proti erytropoetinu. V pozitivním případě je třeba léčbu ihned vysadit.
Protože tato vzácná kombinace byla popisována především v souvislosti s lékovou formou Eprex® jeví se jako zajímavá experimentální práce francouzských vědců, kteří v experimentu prokázali, že výše zmíněné protilátky, které ve Francii našli, křížově reagovaly se všemi komerčními přípravky erytropoetinu.
Výhodou lékové formy Eprex® je skutečnost, že si ji mohou pacienti aplikovat i doma. Jeho domácímu podání by měla předcházet důkladná edukace pacienta zdravotnickým personálem. Na našem oddělení jsou touto činností pověřené zdravotní sestry. Pacient spolu s příslušným lékem od nás odchází i s příbalovými letáky, kde je velice podrobně a srozumitelně vše vysvětleno. Pokud je pacient zdravotní sestrou řádně poučen, nedochází při domácí aplikaci Eprex® k potížím.
Při ošetřování nemocných, kteří jsou ohroženi vedlejšími příznaky při podávání chemoterapie, vycházíme z jejich individuálních potřeb a problémů. Dobrou komunikací mezi sestrou a pacientem můžeme mnoha příznakům předejít a nebo je včas zmírnit.

Literatura

1. Mock V, Olsen M. Current management of fatigue and anemia in patients with cancer. Semin Oncol Nurs. 2003 Nov; 19(4 Suppl 2):36-41.
2. Brower V. Epoetin for cancer patients: a boon or a danger? J Natl Cancer Inst. 2003 Dec 17; 95(24):1820-1.
3. Langston CE, Reine NJ, Kittrell D. The use of erythropoietin. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2003 Nov; 33(6):1245-60.
4. Fairclough DL, Gagnon DD, Zagari MJ, Marschner N, Dicato M; Epoetin Alfa Study Group. Evaluation of quality of life in a clinical trial with nonrandom dropout: the effect of epoetin alfa in anemic cancer patients. Qual Life Res. 2003 Dec; 12(8):1013-27.
5. Henry DH. Guidelines for the use of epoetin in cancer patients: a much-needed step forward in standardizing anemia treatment. Blood. 2003 Oct 1; 102(7):2697-8.
6. Damaj G, Braud AC, Hermine O. [Anemia and chemotherapy of malignant hemopathies] Bull Cancer. 2003 Apr; 90 Spec No:S144-51.
7. Ray-Coquard I, Bachelot T, Sebban C, Biron P, Guastalla JP, Blay JY. Anemia and chemotherapy Bull Cancer. 2003 Apr; 90 Spec No:S133-43.
8. Cazzola M. Erythropoietin therapy: need for rationality and active surveillance. Haematologica. 2003 Jun; 88(6):601-5.