Zařazení a role biologické léčby v onkourologii dětského a adolescentního věku

Úvod:

   Významné objevy v biologii nádorů, biologii nádorové imunity, poznání heterogenity jednotlivých typů nádorů, objevení metabolických drah vedoucích k maligní transformaci a ovlivňujících apoptózu, proliferaci, diferenciaci a další procesy nádorových buněk, vedly počátkem 21. století k rozvoji tzv biologické léčby v dospělé onkologii. Dětská onkologie má v tomto směru vůči dospělé onkologii zpoždění téměř deset let. I když se dospělé a dětské typy nádorů zásadně liší ve své etiopatogenezi, biologii, klinickém chování, odpovědi na cytotoxickou léčbu a v mnohých dalších ohledech, přesto jsou základní biologické procesy, signální dráhy a jejich funkce v biologii buňky stejné v každém věku. Ovšem patogeneze postižení těchto drah může být věkově specifická, a jiná u stejného typu nádoru dle věku. Dosavadní klinické zkušenosti s biologickou léčbou v onkologii dospělého věku by tedy mohly urychlit vývoj a potenciální použití biologické léčby v dětské onkologii, i když nejasným a neznámým zatím zůstává profil toxicity u dětí.

Vlastní soubor pacientů

   V dětské onkourologii jsou hlavními typy nádorů především nádory ledvin a nádory varlat. Vzhledem k excelentním výsledkům dosaženým v léčbě nádorů varlat neprobíhají v současnosti v dětské onkologii u nás i ve světě žádné klinické studie s použitím biologické léčby u této skupiny pacientů.

   Použití biologické léčby u nádorů ledvin v dětském a dospívajícím věku většinou probíhá jako součást klinických a akademických studií fáze I a II. Jedinou standardní indikací je použití mTOR inhibitorů jako součást imunosupresivní léčby po transplantaci ledvin. Léčba pokročilého a metastatického renálního karcinomu v mladém věku většinou kopíruje postupy platné v dospělé onkologii. Další indikace jsou součástí klinických studí, které se liší dle použité biologické léčby .Severoamerická COG (Childrens Oncology Group) má v současnosti otevřených celkem 126 klinických studií fáze I/II s různými typy biologické léčby u rekurentních/progredujících solidních nádorů, z toho je 24 u rekurentních nádorů ledvin.  

   V souboru 104 pacientů s nádorem ledvin KDO FN Brno jsme použili biologickou léčbu pouze u 4 pacientů (1x thalidomid při 2. metastatickém relapsu u dívenky po HDCHT a APBSCT,1x retinoidy u pacientky s blastémovým podtypem bilaterálního Wilmsova nádoru vyrůstajícího na podkladě nefroblastomatosy, po nefrektomii pravé ledviny a centrálně uloženým reziduálním ložiskem. Everolimus byl indikován u 1 pacientky s bilaterálním angiomyolipomem ledvin jako součástí komplexu tuberosní sklerózy (indiklací je zvětšující se, progredující angiomyolipom, hematurie, klinické potíže) a u 1 pacientky s mikrodelečním syndromem (mutace TSC2/PDK1 genu) v rámci tuberosní sklerózy s polycystickou degenerací ledvin jako prevencí další progrese a oddálení ESRD (end stage renal disease) s nutností transplantace ledvin. Ze 4 pacientů žijí 3. Pacientka s 2. relapsem zemřela na progresi nemoci, dívenka s nefroblastomatosou je nyní v 2. CR, s dostačující funkcí solitární ledviny a nemusela absolvovat bilaterální nefrektomii s následnou transplantací ledvin, Dívka s angiomyolipomem dosáhla PR, dívka s mikrodelečním syndromem dosáhla stabilizace nálezu.

Souhrn:

   I když patří nádory varlat a i většina nádorů ledvin v dětském a adolescentním věku mezi kurativní typy nemoci, problémem zůstávají progredující či rekurentní nádory nereagující na standardní léčbu. Problém je o to větší, že počet těchto pacientů je obecně velmi nízký a proto lze jenom stěží definovat, co je léčbou standardní a co léčbou experimentální. V současnosti se proto dětská onkourologie zaměřuje na definici prediktivních a prognostických faktorů a hlavně biologické charakteristiky nádorů a hledají se cesty především pro skupinu Wilmsových nádorů velmi vysokého rizika, pro rhabdoidní nádory ledvin a pokročilý/rekurentní světlobuněčný sarkom ledviny.