Zajištění dýchacích cest u nádorů hlavy a krku

   Problematika  zabezpečení  dýchacích  cest  u  tumorů   v  oblasti  horních  cest  dýchacích  a  krku představuje často pro anesteziologa obtížný a náročný úkol.   V současnosti mají firmy vyrábějící různé pomůcky pro zabezpečení ventilace v obtížných případech největší podíl zastoupení na firemních výstavách mezinárodních   anesteziologických   kongresů.   Problémy  s ventilací   jsou   jednou   z nejčastějších   čistě anesteziologických příčin úmrtí nebo závažného poškození pacienta, proto udržení adekvátní oxygenace je prvořadým úkolem anesteziologa během podávání anestezie. Tento úkol nemusí být vždy snadný a pro jeho řešení byla přijata řada návodů  různého  stupně závaznosti. Málokdo si v této souvislosti uvědomuje, že tato doporučení jsou relativně mladá; do 50. let 20. století bylo k dispozici sotva více, než správné polohování hlavy a vzduchovody. Umělá plicní ventilace byla používána  významně méně, než nyní. Intubace byla prováděna jen u malého počtu pacientů  a v případě selhání byla alternativou urgentní tracheotomie nebo koniopunkce. Teprve v 90. letech 20. století se začaly objevovat alternativní pomůcky  typu kombirourek, laryngeálních  masek  a  dalších  pomůcek   ke  zlepšení  intubačních  podmínek.  Důležitá  je  i  spolupráce s operatérem.

   Od těch dob vznikla celá řada doporučení na úrovni národních společností, většina nemocnic má zpracována institucionální postupy pro případ obtížné intubace. Prvotní rozdělení je na skupinu předpokládané  obtížné  intubace,  případně  s návodem,  jak  obtížnou  intubaci  předvídat,  a  na  skupinu neočekávané obtížné intubace. Ta se dále dělí na relativně příznivou skupinu – pacienta lze ventilovat nebo pacient  spontánně  dýchá   a  na  skupinu,  kdy  pacienta  ventilovat  nelze  a  nedochází  k žádné  výměně alveolárního vzduchu.

   U očekávané obtížné intubace se většina doporučení shoduje na používání fibroskopické intubace u bdělého pacienta. Alternativou u nádorového onemocnění je provedení chirurgické tracheostomie ať již v místním znecitlivění, nebo v celkové inhalační anestezii. Použití  intravenózní anestezie je nebezpečné, použití  svalových  relaxancií  je  relativně  kontraindikované.  Pro  sedaci  lze  použít  alternativní  způsoby podání. Ventilaci do provedení tracheostomie zlepší inhalace kyslíku ve směsi s heliem, které klade menší odpor při dýchání v případě úzkých stenóz.

   U neočekávaně obtížné intubace bez poruchy ventilace lze použít jiné laryngoskopy, elastické bužie, supraglotických pomůcek, videoasistované a fibroskopické techniky a podobně.

   Pro nejhorší situace (nelze intubovat, nelze ventilovat) jsou postupy více-méně shodné: pokusy o zlepšení ventilace úpravou polohy hlavy a bimanuálním držením masky, následováno pokusem o zajištění dýchacích cest s/bez pomoci bužie,  nebo rovnou laryngeální masky, případně jiné supraglotické pomůcky  nebo pak koniopunkce a při neúspěchu chirurgická koniotomie. V každém případě by po probuzení měl být pacient informován o potížích se zajištěním dýchacích cest u něj a vybaven psaným dokumentem.

   Všichni  autoři  doporučených  postupů   se  shodují  v  tom,  že  obecně  není  tak  důležité,  jaký  konkrétní algoritmus, techniky a pomůcky jsou vybrané, ale to, aby každá instituce měla svůj  algoritmus a pravidelně ho procvičovala. Doporučení by měla být jednoduchá (tj. bez mnoha dalších rozhodovacích větví), technické pomůcky by měly být v daném zařízení všude dostupné a každý by s nimi měl umět zacházet. Praxe v jejich používání  ať již u pacientů  nebo na kadaverech je nezbytná podmínka pro úspěšné vyřešení  reálného problému  v  obtížné  situaci.  Na  našem  pracovišti  proběhl  praktický  výcvik  použití   koniotomie  na kadaverech, připravujeme podobný výcvik v použití chirurgické krikotomie. Závěrem je nutné zopakovat, že zcela nezbytná je v těchto situacích dobrá spolupráce mezi anesteziology a chirurgy.

Literatura

1. Guidelines of Difficult Airway Society (stránky http://www.das.uk.com/).
2. Heidegger T, Gerig HJ, Henderson JJ: Strategies and algorithms for management of the difficult airway. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005; 19: 661-74
3. Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC: Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004; 59: 675-94
4. Málek J, Šturma J, Kurzová A: Základní anesteziologické postupy. In Málek J. a kol. Základy anesteziologie, Projekt FRVŠ 1072/2009, dostupné on-line (citace 20. 7. 2012) na http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/journal/galerie-download/zaklady-anesteziologie.pdf
5. Petrini F, et al: Recommendations for airway control and difficult airway management. Minerva Anestesiol 2005; 71: 617-57
6. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An Updated Report by the ASA Task Force on Management of the Difficult Airway Dostupné on-line (citace 2.10.2010) na http://asatest.asahq.org/publicationsAndServices/Difficult%20Airway.pdf
7. Rosenblatt WH: The Airway Approach Algorithm: a decision tree for organizing preoperative airway information. J Clin Anesth 2004; 16: 312-6
8. Schalte G, Rex S, Henzler D: [Airway management.]. Anaesthesist 2007; 56: 837-55
9. Scott DA, Merry AF: Development of an aquipment to manage a difficult airway during anaesthesia. Anaesth Intensive Care 2010; 38: 11-2

Práce vznikla částečně za podpory Projektu FRVŠ 127/212 a VG20102015041