Záchovný protokol u karcinomů laryngu a hypofaryngu– výzva pro cílenou biologickou terapii.

Karcinomy hrtanu patří svojí vysokou incidencí k nejvýznamnějším v oblasti ORL onkologie. V lokálně pokročilých stadiích je chirurgickým řešením totální laryngektomie, která snižuje kvalitu života ztrátou hlasu a trvalým nosičstvím kanyly. U mnoha nádorů, zasahujících hypofarynx, je jedinou chirurgickou možností rozsáhlá operace s mutilujícími následky. Z toho důvodu vznikla potřeba vývoje orgán zachovávajících metod, které však v současnosti nepřinášejí dostatečně uspokojivé výsledky a jejich nedostatky jsou výzvou k dalším studiím. Nabízející se slibnou možností zlepšení procenta lokoregionální kontroly je přidání biologické cílené léčby, která nezvyšuje toxicitu standardní onkologické terapie ani neovlivňuje pooperační hojení ran. Její výhodou je i možnost dlouhodobějšího podávání. Cílovou strukturou je receptor pro epidermální růstový faktor (EGFR), jehož signální cesta vede v kancerogenezi k inhibici apoptózy nádorových buněk, aktivaci buněčného dělení, angiogenezi a metastazování, zaznamenána byla i rezistence na chemoterapii a radioterapii. Léčba, založená na blokádě EGFR, představuje perspektivní metodou, neboť při konkomitantním podání se standardní onkologickou terapií vykazuje supraaditivní efekt při nezvyšování jejích nežádoucích účinků. Spinocelulární karcinomy hlavy a krku (HNSCC) vykazují pozitivní expresi EGFR v 70 až 100% případů a zařazují se proto k nádorům s nejvyšší expresí. Některé preparáty již byly v indikaci HNSCC schváleny pro léčbu recidivujícího/metastazujícího onemocnění, nedávno byly v kombinaci s radioterapií zavedeny také do léčby první linie inoperabilních onemocnění (cetuximab) a slibné výsledky dále vybízejí ke studiím i pro orgán záchovný protokol. Požadavkem přidání inhibitorů EGFR ke standardní onkologické terapii je zlepšení kvality života a racionální podklad spočívá ve studiích, prokazujících účinnost u HNSCC. Pro vytvoření záchovného protokolu s cílenou léčbou nám byla podkladem především subanalýza randomizované studie Bonnera a spol., prokazující zvýšení procenta zachování hrtanu při přidání cetuximabu k radioterapii (3. rok 87% vs 77%) u pacientů s laryngeálními a hypofaryngeálními karcinomy klinických stadií III a IV. Konkomitantní přidání cílené léčby ke standardní onkologické léčbě je v indikaci lokálně pokročilých HNSCC relativně novou a slibnou možností, vlastní návrh integrace do záchovného protokolu spočívá v kombinaci radioterapie s cisplatinou a inhibitory EGFR. Součástí protokolu je i stanovení molekulárně-genetických markerů predikce účinnosti inhibitorů EGFR, které jsou nezbytné pro výběr vhodných pacientů. Výzkumy v tomto směru ukazují na klíčový význam mutace genu k-ras, kódující jeden z proteinů EGFR signální cesty. Při jeho mutaci dochází k aktivaci signální cesty nezávisle na inhibici receptoru. Mutace k-ras se v určitém procentu vyskytuje i u HNSCC a její detekce se jeví vhodná jako jeden z prediktorů negativní terapeutické odpovědi na inhibitory EGFR. Další markery jsou předmětem diskuzí. Ve smyslu predikce pozitivní odpovědi na léčbu byla prokázána souvislost s amplifikací EGFR genu. Přímá úměra mezi terapeutickou účinností a stupněm exprese samotného receptoru prokázána nebyla. Integrace biologické léčby do terapie karcinomů hlavy a krku znamená nákladnou, avšak dle dostupných studií efektivní léčbu, která by v léčbě první linie HNSCC v rámci záchovného protokolu mohla v budoucnosti získat své nezastupitelné místo.