ZÁCHOVNÉ VÝKONY U NÁDORŮ LEDVIN

Jednoznačnou imperativní (nonelektivní) indikací k záchovnému výkonu na ledvině při jejím postižení karcinomem je beze sporu výskyt karcinomu v solitární ledvině, nález bilaterálního karcinomu a špatná (i očekávaná) funkce kontralaterální ledviny. V posledních patnácti letech se postupně rozšířila elektivní indikace k záchovným operacím i o malé nádory ledviny. Souvisí to především s rychlým rozvojem zobrazovacích metod (ultrasonografie, CT, NMR) a jejich širokou dostupností, což vede k vysokému záchytu malých incidentálně zjištěných karcinomů ledviny. V některých souborech mají tyto nádory více jak 85% zastoupení.

V období od května 1996 do srpna 2005 bylo na naší klinice léčeno záchovným operačním výkonem pro nádor ledviny 80 nemocných. V souboru s průměrným věkem 60 let bylo 29 žen a 51 mužů. Průměrný věk žen byl 61 let a průměrný věk mužů 60 let. V uvedeném období bylo operováno 48 nemocných z elektivní indikace a 32 nemocných mělo nonelektivní (imperativní) indikaci k záchovné operaci. U 28/32 nemocných byl důvodem k nonelektivní indikaci bilaterální nádor – u 11/28 asynchronní a u 17/28 synchronní. U 12/32 nemocných byl přítomen nádor v solitární ledvině. Medián sledování v obou skupinách 24 měsíců.

Průměrná velikost elektivně odstraněného nádoru byla 29,5 mm (15 až 60 mm) a u nonelektivně odstraněného nádoru 42 mm (20–70 mm). Ve skupině nemocných s elektivní indikací nebyla v pooperačním průběhu žádná závažná komplikace a všichni nemocní žijí bez známek onemocnění. Jeden nemocný ze skupiny s nonelektivní indikací zemřel 28. den po operaci. Jednalo se o nemocného po záchovném výkonu pro dvě nádorová ložiska v solitární ledvině. Pooperační průběh byl komplikován septickým stavem, který vedl přes intenzivní terapii k multiorgánovému selhání. U dvou nemocných ze skupiny s imperativní indikací jsme zaznamenali lokální recidivu, kterou jsme řešili novým záchovným výkonem. Jeden z těchto dvou nemocných zemřel na hematologické onemocnění, druhý žije s generalizovaným onemocněním 20 měsíců od poslední operace. Další jeden z této skupiny zemřel za 18 měsíců na generalizaci nádoru ledviny. Celkem žije ze skupiny s imperativní indikací 28/32 nemocných bez známek onemocnění.

Naše zkušenosti, stejně jako výsledky z publikovaných velkých souborů, dokazují, že »nefrony šetřící« výkony lze provést bezpečně, s nízkou morbiditou, zachováním dobré funkce ledviny, extrémně nízkou incidencí lokální recidivy a dlouhým bez nádorovým intervalem.

Záchovný výkon lze provést buď jako resekci nebo enukleaci nádoru. Enukleace je někdy označována jako enkapsulace, což přesněji vyjadřuje charakter výkonu. Jednou z podmínek onkologicky úspěšné enukleace karcinomu ledviny je totiž lem nepostižené tkáně (3–4 mm široký) kolem odstraněného nádoru. Při zhodnocení klinických studií se pooperační přežití ani beznádorový interval u obou těchto typů záchovných výkonu neliší.

Z onkologického hlediska je rizikem těchto operací spíše lokální recidiva než generalizace onemocnění. Mezi příčiny lokální recidivy (incidence 0,6–8,7 %) patří nekompletní odstranění nádoru s pozitivními okraji, jeho multifokalita (v 4–10 % nerozpoznána), penetrace jeho pouzdra a konečně i rozvoj nových ložisek karcinomu. V průběhu rozšiřování elektivních záchovných výkonů do běžné praxe byla – kromě již zmíněné operační techniky – velmi diskutována onkologicky bezpečná velikost nádoru. Údaje pro elektivní operaci se v literatuře pohybují mezi 20 až 50 mm. V současné době převažuje názor, že by průměr nádoru neměl přesahovat 40 mm.

Prognóza nemocných se po záchovném elektivním výkonu pro nádor s nízkým stagingem významně neliší od prognózy při po nefrektomii – Barbalias (1999) uvádí korigované pětileté přežití 97,5 % pro záchovné operace a 98,4% při radikální nefrektomii. Elektivní záchovné operace jsou bezpečné i při dlouhodobém sledování – v souboru Delakase (2002) je nádorově specifické pětileté přežití 97,3 %, desetileté a patnáctileté 96,4 %. Prognóza nemocných po záchovném nonelektivním výkonu je závislá na stagingu a gradingu nádoru. Steinbach (1992) měl v souboru nemocných s imperativní resekcí nádoru 65 % nemocných bez recidivy onemocnění a lokální recidivu pozoroval v 6,1 %. Pětileté přežití po imperativní indikaci záchovného výkonu dosáhlo 84 % a po elektivním výkonu 96 % nemocných. Nonelektivní indikace k záchovnému výkonu má svůj imperativní charakter a má své pevné místo v léčbě nádorů ledviny. Přes existenci řady otázek jsou již elektivní záchovné operace otázkou volby u solitárních nádorů do 40 mm. Její indikace však vždy závisí na úzké spolupráci s dobře informovaným nemocným.