Vzácnější patologické nálezy v prsu

Úvod:

Cílem sdělení je prezentace možností sekundárního postižení prsu . V literatuře není uváděno procentuelní zastoupení těchto poměrně vzácných případů. Jsou zmiňovány spíše jako kazuistiky. Klinické i mamologické vyšetření nevedou k objasnění nálezu. Až histologické vyšetření verifikuje diagnózu sekundárního postižení mamy.

Materiál a metodika:

Soubor tvoří 5 pacientek ve věkovém rozmezí od 46 do 81 let vyšetřených v mamologické ambulanci v období roku 2003. Všechny tyto pacientky byly symptomatické. U 3 pacientek byla provedena mamografie, ve 2 případech bylo provedeno pouze sonografické vyšetření. Nálezy byly histologicky verifikovány metodou cut core biopsie nebo diagnostickou excisí. (Tab. č. 1)



Kazuistiky 5 pacientek:

A: Klinika: 53 letá pacientka přišla se zduřením a zarudnutím L prsu, byla ji nasazena ATB (Vankomycin). Potíže neustoupily.
Na UZ vyšetření byla vidět ztluštělá kůže, výrazný lymfedém v podkoží, tekutinovou kolekci jsme neprokázali, v homolaterální axille byla patrna patologicky změněná lymfatická uzlina. Vzhledem k rezistenci léze na ATB vzniklo podezření na zánětlivý karcinom . Pro definitivní dg. byla provedena excise kůže.
Histologicky byla prokázána depozita amyloidu, nádorové struktury neprokázány. V podrobnější anamnéze jsme zjistily, že pacientka se od r. 78 léčí pro dg. revmatoidní artritidy, která může být provázena sekundární formou amyloidozy, což je hromadění nerozpustných vláknitých proteinů poškozující tak normální funkci daného orgánu. U naší pacientky šlo především o postižení GIT, které bylo prokázáno z biopsie duodena a tl. střeva.
(Mamogr. snímky vzhledem k imobilizaci provést nešlo, UZ záznam k dispozici nemáme.)



B: 64 letá žena přišla s rychle rostoucí rezistencí v L prsu. Toho času byla hospitalizována na plicní klinice pro podezření na plicní malignitu.
Klinika: Rezistence byla fixovaná ke spodině, ne ke kůži.
Na MG snímcích (obr. 1) je v obou projekcích sin vidět kulovité, neostře ohraničené, nehomogenní ložiskové zastínění bez mikrokalcifikací vel. asi 3x2 cm.
Na UZ byla izo až hyperechogenní , neostře ohraničená, nehomogenní ložisková změna o vel. 3x2 cm, lymfadenopatie neprokázána. Byla provedena core cut biopsie.
Histologie: Patolog se přikláněl k možnosti spíše sek. tedy metastatické postižení prsu při primárním ca. plic. Pacientka prodělala systémovou chemoterapii dlaždicobuněčného ca. plic T3N2MX.



C: 65 letá pacientka přichází
pro hmatnou bulku v L nadklíčku.
Klinika: Ve VřDQ sin byla zjištěna tuhá rezistence, se zarudnutím na kůži.
Na MG snímcích byla vidět pouze ztluštělá kůže ve VřDQ sin, jinak bez jasných ložiskových změn.
Na UZ byla patrna ztluštělá kůže a lymfedém podkoží v místě nálezu na RTG. V homolaterální axille byl paket uzlin,
v L nadklíčku byly nalezeny rovněž patologické LU. Při dalších vyšetřeních byl pacientce na UZ objeven tu ledviny , na CT břicha pravostranný pleurální výpotek, dále tumorózní expanze vycházející z P ledviny vel. 6x5cm, bilat. perirenálně tumorózní infiltrát. V retroperitoneu četné LU do 1.5cm.Pro nejasný nález byla provedena extirpace patol. uzliny v L axille.
Histologie: Patolog nález odečetl jako non-Hodgkinův maligní lymfom vyššího stupně malignity. Stejně jako u postižení prsu, tak i u tu. ledviny se prokázala souvislost se základním onemocněním.



D: 81 letá žena přichází s tuhou oválnou prominencí.
Klinika: Hladká rezistence byla asi velikosti vejce vlevo na hrudníku, souvisela se žlázou. Nebyla fixována ke kůži.
Na MG snímcích v šikmé projekci vlevo je zachycen oválný sytý stín vel. vejce.
Na UZ bylo ložisko hypoechogenní, velkého rozsahu, ostře ohraničené. Vzhledově tumor připomínal fibroadenom, popř. absces. Po podrobnějším odebrání anamnézy se zjistilo kromě jiného, že pacientka prodělala v mládí TBC kostí v kyčelním kloubu. Bylo pojato podezření na TBC etiologii tumoru v prsu. Byla provedena extirpace abcesu.
Histologicky byl popsán jako tuberkulózní absces v centru s kaseózní nekrózou, TBC potvrzeno i pomocí PCR. Dále byl proveden RTG a HRCT plic- zde zjištěny starší postspecifické změny apikálně bilat., více vlevo. Čerstvé známky specif. procesu prokázány nebyly.



E: 46 letá pacientka si hmatala v P prsu bulku.
Klinika: Palpačně se jednalo o rezistenci vel. asi 2,5 cm v P prsu, nefixované ke kůži, vztah ke spodině neuveden.
Na MG snímcích v CC projekci je patrné neostré zastínění vel. asi 1x2 cm v P prsu v ZQ, bez mikrokalcifikací.
Na UZ se jedná o hypoechogenní ložisko vel. 20x12 mm, ne zcela ostře ohraničené, spíše laločnaté,nehomogenní, bez akustického stínu. V P axille akcentovaná zánětlivě změněná LU. Byla provedena cut core biopsie.
Histologicky vyšel nejasný výsledek. V dif. diagnostice patolog zvažoval tyto dg.: myoepiteliom, nodulární fasciitis, variantu phylloides, metaplastický ca. Proto bylo rozhodnuto provést diagnostickou extirpaci. Z tohoto vzorku se zjistilo, že se jedná
o vzácnější histologickou diagnózu nodulární fasciitidy. Tato afekce vychází z vazivové tkáně a má benigní povahu.

Závěr:

Přestože jsou tyto případy poměrně vzácné, je třeba o těchto variantách vědět a myslet na sekundární postižení prsu při atypičtějších nálezech na MG nebo UZ vyšetřeních a pátrat i v nemamologické anamnéze pacienta. Definitivní diagnózu však dostaneme až z histologické verifikace nálezu.