VÝZNAM VYŠETŘENÍ BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PACIENTŮ S NEMALOBUNĚČNÝM KARCINOMEM PLIC (NSCLC) VZHLEDEM K MODERNÍM MOŽNOSTEM LÉČBY PACIENTŮ STADIA III

Klinické stadium III NSCLC zahrnuje velmi heterogenní skupinu pacientů s velmi různou prognózou.

Stadium IIIA

Léčba závisí na rozsahu postižení mediastinálních uzlin. V případě postižení uzlin rozsahu N2 rozlišujeme následující stupně postižení:

• minimální N2 onemocnění − mikroskopické metastatické postižení pouze v 1 etáži lymfatických uzlin ověřené histologickým vyšetřením, obvykle nelze prokázat zobrazovacími vyšetřeními před operačním zákrokem;
• klinické N2 onemocnění − mediastinální lymfadenopatie prokazatelná zobrazovacími vyšetřeními (CT, NMR, PET);
• „bulky“ N2 onemocnění − masivní metastatické postižení mediastinálních uzlin zřetelné na RTG hrudníku.

Minimální N2 postižení uzlin bývá většinou diagnostikováno histologicky v resekátu. Dlouhodobé přežití resekovaných nemocných s N2 onemocněním je nízké. Pětileté přežití všech resekovaných nemocných s N2 po stižením se udává v rozmezí 2-5 %. V případě resekovaných nemocných s minimálním N2 postižením činí 5leté přežití 15-30 %.

U potenciálně operabilních pacientů by měla být zvažována neoadjuvantní chemoterapie s platinovým derivátem. U operabilních nemocných v dobrém klinickém stavu je možné aplikovat konkomitantní chemoradioterapii před operací tumoru. Při kombinované neoadjuvantní léčbě lze očekávat lepší léčebnou odpověď, ale současně i závažnější toxicitu. Příznivý efekt neoadjuvantní léčby na přežití a čas do progrese lze očekávat jen tehdy, jestliže došlo k jednoznačnému snížení klinického stadia primárního nádoru a uzlin.

Adjuvantní chemoterapie po radikální resekci primárního tumoru

Až do roku 2004 nebyly k dispozici dostatečné důkazy z randomizovaných klinických studií, které by prokazovaly příznivý vliv adjuvantně podávané chemoterapie. V roce 2004 byly publikovány výsledky několika randomizovaných studií fáze III, které prokázaly zlepšení přežití a času do relapsu nemoci u pacientů léčených adjuvantní chemoterapií. Nově publikované randomizované studie fáze III prokázaly statisticky významné prodloužení času do relapsu a celkového přežití u pacientů léčených adjuvantní chemoterapií, proto je adjuvantní chemoterapie doporučována po radikální resekci od stadia IB do III.

Adjuvantní radioterapie snižuje četnost výskytu lokálních recidiv, ale nebylo prokázáno prodloužení celkového přežití.

U neradikálně operovaných nemocných s NSCLC (mikroskopické nebo makroskopické reziduum – R1, R2) je vhodná lokální radioterapie a chemoterapie, pokud již tato léčba neproběhla před operací.

Stadium IIIB

Ve stadiu IIIB nebyl prokázán přínos resekce tumoru ve vztahu k celkovému přežití. Pro většinu nemocných tohoto stadia je indikována kombinovaná chemoterapie s následnou (sekvenční) nebo souběžnou (konkomitantní) radioterapií, která vede k delšímu přežití ve srovnání se samotnou radioterapií. Medián přežití je delší prakticky o 2 měsíce a 5leté přežití je u kombinované léčby 8 % ve srovnání s 5 % u radioterapie samotné. Tato by měla být vyhrazena těm nemocným, u nichž není chemoterapie vhodná.

Chemoterapeutické režimy

Za vhodný chemoterapeutický režim byla donedávna považována dvojkombinace platinového derivátu (cisplatiny nebo karboplatiny) s jedním z následujících cytostatik:

• docetaxel
• gemcitabin
• paklitaxel
• vinorelbin

Účinnost jednotlivých režimů s cisplatinou nebo karboplatinou byla studována v různých randomizovaných studiích fáze III. Jejich účinnost je vzájemně srovnatelná. Monoterapii je vhodné zvažovat u pacientů s kontraindikacemi k podání karboplatiny nebo cisplatiny a také u starších nemocných (70-75 let věku). V monoterapii jsou používána stejná cytostatika jako v kombinaci s platinovými deriváty.

Od roku 2010 byl na základě výsledků randomizované studie fáze III zařazen mezi chemoterapeutika vhodná pro léčbu v 1. linii NSCLC IIIB a IV pemetrexed. Pemetrexed je v kombinaci s cisplatinou indikován v 1. linii k léčbě pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic jiného histologického typu než predominantně z dlaždicových buněk, s úhradou pro léčbu adenokarcinomu a velkobuněčného karcinomu.

Biologická léčba

Preparáty biologické léčby působí na nádorové buňky jiným mechanismem než standardní chemoterapie. Biologická léčba se někdy nazývá cílenou molekulární terapií, protože lépe vyjadřuje skutečnost, že zasahuje selektivněji do intracelulárních pochodů v nádorové buňce. V léčbě 1. linie pokročilého NSCLC (i stadia IIIB) se uplatňují inhibitory tyrozinkinázy receptoru epidermálního růstového faktoru (EGFR): erlotinib a gefitinib. Léčba těmito preparáty je indikována u nemocných s přítomností aktivačních mutací EGFR. Dále se používá protilátka, která blokuje receptor vaskulárního, endoteliálního, růstového faktoru (VEGFR) – bevacizumab, který je indikován společně s chemoterapií u nemocných s NSCLC neskvamózní morfologické diagnózy. Další preparát biologické léčby, který je na základě studií publikovaných v roce 2012 indikován již po stanovení diagnózy, je afatinib. Afatinib je ireverzibilní blokátor receptorů rodiny ErbB, který inhibuje přenos signálu všech kinázových receptorů rodiny ErbB2. Tato signální dráha má zásadní význam pro růst a šíření většiny nejinvazivnějších karcinomů.

Závěr

Jak bylo řečeno v úvodu, klinické stadium III představuje velmi heterogenní skupinu, u které se využívají všechny léčebné modality. Nutná je velmi přesná diagnostika postižení uzlin, při níž se využívají endoskopické i chirurgické metody. Dále je nutná znalost přesné morfologické diagnózy doplněné o vyšetření mutačního stavu.

Literatura

1. Giroux DJ, Rami-Porta R, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: data elements for the prospective project. J Thorac Oncol 2009;4:679-83.
2. Hirsch FR, Spreafico A, Novello S, et al. The Prognostic and Predictive Role of Histology in Advanced Non-small Cell Lung Cancer. J Thorac Oncol 2008;3:1468-1481.
3. Huber RM, Reck M and Thomas M. Current status of and future strategies for multimodality teratment of unresectable srage nosmall cell lung cancer. Eur Respir 2 2013;42:1119-1133.
4. Le Chevalier T, Arriagada R, Le Pechoux C, et al. Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2004;350:351-60.
5. Reck M, von Pawel J, Zatloukal P, et al. Phase III trial of cisplatin plus gemcitabine with either placebo or bevacizumab as first-line therapy for nonsquamous non-small-cell lung cancer:AVAiL. J Clin Oncol 2009;27:1227-34.
6. Reck M, Heigener D, Mok T, Soria JCH, Rabe K. Management of non-small-cell lung Cancer: Recent developments. Lancet 21013;382:709-19.
7. Scagliotti GV, Parikh P, Pavel J, et al. Phase III Study Comparing Cisplatin Plus Gemicitabine With Cisplatin Plus Pemetrexed in Chemotherapy-Naive Patiens with Advanced-Stage Non Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol 2008;26:3543-3551.

e-mail: jskric@fnbrno.cz