Význam TSEI (total skin electron irradiation) v léčbě kožních T-cell lymfomů

Úvod

Hlavním zástupcem T-cell kožních lymfomů je mycosis fungoides.

EORTC Cutaneous Lymphoma Project Group ve spojení s experty z radioterapeutických center Severní Ameriky dosáhli konsensu: akceptovat metody a klinické indikace pro TSEI v léčbě mycosis fungoides (Jones, G. W. et al., 2002). Význam TSEI je především v léčebných výsledcích, léčebný efekt ať kurativní či paliativní souvisí s další kvalitou života pacienta.

Jaká je role TSEI?

Především v primární léčbě, dále v léčbě relapsu po jiné primární léčebné modalitě. V posledních letech jsou publikovány výsledky úspěšného retreatmentu TSEI. Léčebný efekt u pokročilého onemocnění je prodlužován aplikací systémové léčby (Roferon, Targretin...).

Význam TSEI

1. Odpověď na léčbu
   
   Výhodou TSEI oproti jiným léčebným metodám je nejvyšší odpověď na léčbu (90-100%), u některých dlouhodobé remise a lepší přežití.
   
   V Hamiltonově centru (Kanada) podrobili analýze technické faktory celotělového ozáření kůže elektronovým svazkem záření a zjistili, že zvýšení dávky z 24 Gy na 36 Gy zlepšuje remisi asi o 10%. Cox regresní analýzou relaps-free survival u 230 pacientů, kteří vstoupili do remise demonstrovali, že ani dávka ani energie záření nejsou spojeny s délkou remise. Největší relaps-free survival byl spojen s TI (P = 0,0001), s nízkým N (P = 0,02) a u pacientů, kteří obdrželi TSEI jako primární léčbu (P = 0,007).
   
   G.W. Jones (Hamiltonovo centrum v Kanadě), R. T Hoppe (Stanfordská univerzita, Kalifornie) a E. Glatstein (univerzita v Dallasu, Texas) zhodnotili publikované klinické výsledky TSEI ze 45 center (kromě Hamiltonova centra a Stanfordské univerzity), počty pacientů se pohybují od 14-66. Pouze 18 center zajištuje interpretovatelná data s celkovým počtem 730 pacientů, ale statistické údaje nejsou vždy relevantní. Devět z uvedených 18 center hodnotí 5-leté celkové přežití na méně než 400 nemocných. Výsledky overall survival byly mezi 40-60%, ve vztahu k TNM byly mezi 20-100%.
   
   Největší centra pro léčbu TSEI, Hamiltonovo centrum (n=320) a stanfordská skupina (n=241), vyhodnocovala své výsledky samostatně. Kompletní remise podle TNM byla posouzena v 8-96% (Stanford) a ve 22-84% (Hamilton). Relaps-free survival v 5 letech byl presentován v 17% (Stanford) a ve 29% (Hamilton), overall survival v 5 letech byl 61% (Stanford) a 69% (Hamilton), cause-specific survival v 5 letech byl 73% (Stanford) a 82% (Hamilton).
   
   V souboru našich nemocných (n=36) byla hodnocena odpověď na léčbu ve 100%, kompletní odpověď v 95%. To koreluje s všeobecně udávanými výsledky kompletní odpovědi 52-92%. Overall survival u našeho malého souboru v 5 letech byl 52%, což je ve shodě s publikovanými údaji. Tato srovnání výsledků statistického hodnocení našeho souboru 36 nemocných s publikovanými výsledky jsou pouze orientační, neboť mohou být zatížena chybou malých čísel.

   
   

   
   
2. Možnosti retreatmentu
   
   Relaps onemocnění po TSEI, který je u pokročilejších stádií častý, přichází v menším rozsahu - leze s minimální infiltrací, které dobře reagují na léčbu PUVA, lokální použití kortikoidu, Interferonu A. V případě progrese onemocnění je pak možné provést retreatment TSEI. Provedení může být:
   
   
   • kompletní TSEI (30-40 Gy)
   • 
     
   • neúplné TSEI (minimální aplikace 4-8 Gy v několika frakcích, uplatňující se za 3-18 měsíců, vede ke kontrole onemocnění s minimální toxicitou).
   
   
   V případě dlouhých intervalů mezi aplikacemi TSEI je kůže je schopna tolerovat vysokou kumulativní dávku záření (100-140 Gy).
   
   Z našich pacientů 61% (21/36) mělo relaps onemocnění, 7 z nich obdrželo retreatment TSEI (dávka 6-30 Gy, průměrná 23 Gy). Celková dávka (první TSEI + opakované TSEI) 46-88 Gy (průměr 64 Gy). Doba do retreatmentu byla 6-74 měsíců (průměr 35 měsíců). Dva pacienti obdrželi druhý kompletní kurz TSEI, 2 obdrželi třetí kurz TSEI s celkovou dávkou 70 Gy a 88 Gy. Všichni dosáhli dobré paliace, ústup symptomů byl u některých na krátký čas (1-29 měsíců, průměr 10,5 měsíce), 1 pacient zemřel za 29 měsíců bez známek mycosis fungoides na jiné onemocnění.
   
   
   
   
   
   
3. Vliv celotělového ozáření kůže na kvalitu života
   
   TSEI má kurativní účinek u časného onemocnění (st.I + IIA), u ostatních stádií mycosis fungoides má účinek paliativní. I ten má pro pacienty velký význam, neboť dojde k ústupu pruritu, bolesti, sekrece či krvácení kožních lézí. Vzezření pacientů často odpuzuje okolí a tento handikap je omezuje v zaměstnání, koníčcích nebo i v běžných aktivitách.
   
   TSEI významně zlepšilo kvalitu života našich nemocných s mycosis fungoides. Ústup nepříjemných projevů nemoci navodil somatickou i psychickou pohodu pacienta, i když u některých nemocných byl časově limitován.
   
   
   

Závěr

• Pacienti s časným onemocněním mycosis fungoides budou profitovat z TSEI jako kurativní primární léčby, u pokročilých onemocnění je to velmi efektivní paliativní metoda.
• 
  
• Retreatment TSEI nabízí další možnost paliativní léčby.
• 
  
• V každém případě zlepšuje kvalitu života.

Literatura:

1. C. R. Freeman, S. Suissa, G. Shenouda, T. Vuong, L. Souhami, M. Pia, E. B. Podgorsak, C. Pia. Clinical experience with a single field rotational total skin electron irradiation technique for cutaneous T-cell lymphoma. Radiation and Oncology, 24, 1992, 155-162
   
2. G. Jones, L. Wilson, L. Fox-Goguen Total skin electron beam radiotherapy for patients who have mycosis fungoides. Hematol. Oncol. Clinics of North America, 2003, 17, p. 1421-1434
   
3. G. W. Jones, B. M. Kacinski, L. D. Wilson, R. Willemze. M. Spittle, G. Hohenberg, L. Handl-Zeller, F. Trautinger, R. Knobler, on behalf of ťhe EORTC Cutaneous Lymphoma Project Group (Hamilton, Ontario, Canada; New Haven, Connecticut; Leiden, The Netherlands; London, United Kingdom; Viena, Austria) Total skin electron irradiation in the management of mycosis fungoides: Consensus of the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Cutaneous Lymphoma Project Group. J. Am.Acad. Dermatol, september 2002
   
4. R. T Hoppe Mycosis fungoides: radiation therapy. Dermatoilogic Therapy, Vol. 16,2003,347-354
   
5. L. Ysebaert, G. Truc, S. Dalac, D. Lambert, T Petrella, I. Barillot, S. Naudy, JC. Horiot, P Maingon. Ultimate results of radiation therapy for T1-T2 mycosis fungoides (including reirradiation). Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2004,15; 58 (4): 1128-34
   
6. Doleckova, M., Berkovsky, R, Studynkova, A. Total skin electron irradiation (TSEI) for mycosis fungoides. Clinical Results. Retreatment possible? Radiotherapy and Oncology, vol. 88, 2008, ISSN 0167-8140, p. 297