Konference: 2006 XXX. Brněnské onkologické dny a XX. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Radioterapie
Téma: Novinky v radioterapii
Číslo abstraktu: 033
Autoři: Doc. MUDr. Milada Zemanová, Ph.D.; prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.; prof. MUDr. Petr Zatloukal (1955-2012), CSc.; MUDr. Věra Tomancová; MUDr. Tomáš Vlásek; MUDr. Libor Havel
Úvod
Nemocní s pokročilým inoperabilním nemalobuněčným karcinomem plic mají stále velmi špatnou prognózu přes dílčí pokroky při užití cytostatik poslední generace a 3D konformální ozařovací techniky. Podle ACCP Guidelines (Chest 2003, 123:221S) je chemoradioterapie doporučena jako standardní metoda v terapii tohoto stadia (level: good, grade A), přitom konkomitantní chemoradioterapie může prodloužit přežití za cenu zvýšené akutní toxicity (level: fair, grade: B). Dosud však není definován optimální léčebný režim a je nastolena celá řada otázek týkajících se kombinace a dávek použitých cytostatik, délky terapie, dávky a frakcionace radioterapie, o začlenění cílené biologické léčby do algoritmu ani nemluvě. Jednou z řešených otázek v užití konkomitantní CHRT je, zda je účinnější zařadit radioterapii na samý začátek léčby, nebo až po několika cyklech indukční chemoterapie. Jednoznačnou odpověď zatím klinický výzkum nepodává, i když některé prezentované studie (LAMP, Bonomi 2003) svědčí ve prospěch časného zahájení RT, podobně jako se osvědčilo v případě SCLC. Cílem této retrospektivní studie u souboru nemocných s pokročilým NSCLC léčených konkomitantní chemoradioterapií na našem pracovišti od r. 1996 je analýza celkového přežití, přežití bez recidivy, četnosti a lokalizace recidiv a dalších příčin selhání terapie ve vztahu ke klinickým a léčebným proměnným, z nichž jedním je interval mezi zahájením CHT a RT.
Materiál a metody
V období 4/1996 až 9/2005 bylo na Onkologické klinice VFN Praha léčeno konkomitantní chemoradioterapií pro inoperabilní NSCLC 104 nemocných (74 mužů, 30 žen) o průměrném věku 61 let. Střední doba sledování je 64 měsíců, s rozmezím 6 –120 měsíců. Stadium IIIA bylo zastoupeno v 15%, ostatní případy představovaly stadium IIIB. Všechny případy byly morfologicky verifikovány s se zastoupením epidermoidního karcinomu v 50%, adenokarcinomu v 21%, velkobuněčný typ 7%, 2% smíšený adenoakvamózní a ve 20% šlo o nediferencovaný NSCLC. Hodnocení performance statu dle WHO stanovilo u 30% PS 0, u 60% PS 1 a u 10% bylo zjištěno PS 2. Radioterapie byla předepsána v dávce 59,4-60Gy/ 30-33 frakcích v denní frakcionaci, se zahájením od 2. cyklu CHT, která byla nejčastěji podávána ve složení cisplatina 80 mg/m2 1. den cyklu + vinorelbin 25 mg/m2 den 1,8,15 ve čtyřtýdenním nebo od roku 2002 den 1 + 8 v třítýdenním cyklu, po dobu 4 cyklů. Při souběžném podání radioterapie byla dávka vinorelbinu redukována na 12,5 mg/m2 ve 4 týdenním a na 15 mg/m2 v třítýdenním cyklu. 5% nemocných obdrželo chemoterapii na bázi karboplatiny a paklitaxelu, většinou pro riziko podání cisplatiny. Statistická analýza dat byla provedena v programu Statistika verze 7.0 (StatSoft, Inc. 2004).
Výsledky
V celém souboru byl zjištěn medián přežití 16 měsíců a medián doby do progrese 12 měsíců. 3-leté přežití je 27%, 5-leté přežití odhadované je 18%, skutečné 5-leté přežití u 57 nemocných s mediánem sledování nad 60 měsíců je 23%. K 1.3.2006 zemřelo 74% nemocných, z toho 8% prokazatelně bez progrese. Ve třech případech došlo k úmrtí v průběhu terapie – 1x na embolizaci, 2x na komplikace terapie. Plánovaná terapie nebyla dokončena u dalších 6 pacientů – 2x pro tracheoesophageální píštěl, 2x pro časnou lokální progresi, 2x pro meta CNS. Recidiva nastala u 74% nemocných, a to v 16% jen lokálně, 10% došlo současně k lokální progresi i vzdálené diseminaci a v 27% případů byly prvním místem recidivy vzdálené metastázy, v 21% nebyla lokalizace recidivy zjištěna. CNS bylo prvním a s jednou výjimkou také jediným místem recidivy v 15% případů. Při univariační analýze bylo zjištěno lepší přežití i doba do progrese u žen než u mužů, další faktory ovlivňující příznivě výsledky jsou PS0, stadium IIIA, velkobuněčný ca (vliv malého souboru?!). Interval mezi zahájením CHT a RT byl v 80% kratší než 30 dnů, rozdíl v přežití ani době do progrese nebyl pro tento faktor prokázán.
Závěry
Konkomitantní chemoradioterapie s časným zahájením RT v našem souboru prokazuje výsledky srovnatelné s daty z klinických randomizovaných studií, s převahou recidiv v podobě vzdálených metastáz a dobrou lokální kontrolou. Velkým problémem je vysoká četnost generalizace v CNS, velmi často jako jediný projev recidivy.
Nemocní s pokročilým inoperabilním nemalobuněčným karcinomem plic mají stále velmi špatnou prognózu přes dílčí pokroky při užití cytostatik poslední generace a 3D konformální ozařovací techniky. Podle ACCP Guidelines (Chest 2003, 123:221S) je chemoradioterapie doporučena jako standardní metoda v terapii tohoto stadia (level: good, grade A), přitom konkomitantní chemoradioterapie může prodloužit přežití za cenu zvýšené akutní toxicity (level: fair, grade: B). Dosud však není definován optimální léčebný režim a je nastolena celá řada otázek týkajících se kombinace a dávek použitých cytostatik, délky terapie, dávky a frakcionace radioterapie, o začlenění cílené biologické léčby do algoritmu ani nemluvě. Jednou z řešených otázek v užití konkomitantní CHRT je, zda je účinnější zařadit radioterapii na samý začátek léčby, nebo až po několika cyklech indukční chemoterapie. Jednoznačnou odpověď zatím klinický výzkum nepodává, i když některé prezentované studie (LAMP, Bonomi 2003) svědčí ve prospěch časného zahájení RT, podobně jako se osvědčilo v případě SCLC. Cílem této retrospektivní studie u souboru nemocných s pokročilým NSCLC léčených konkomitantní chemoradioterapií na našem pracovišti od r. 1996 je analýza celkového přežití, přežití bez recidivy, četnosti a lokalizace recidiv a dalších příčin selhání terapie ve vztahu ke klinickým a léčebným proměnným, z nichž jedním je interval mezi zahájením CHT a RT.
Materiál a metody
V období 4/1996 až 9/2005 bylo na Onkologické klinice VFN Praha léčeno konkomitantní chemoradioterapií pro inoperabilní NSCLC 104 nemocných (74 mužů, 30 žen) o průměrném věku 61 let. Střední doba sledování je 64 měsíců, s rozmezím 6 –120 měsíců. Stadium IIIA bylo zastoupeno v 15%, ostatní případy představovaly stadium IIIB. Všechny případy byly morfologicky verifikovány s se zastoupením epidermoidního karcinomu v 50%, adenokarcinomu v 21%, velkobuněčný typ 7%, 2% smíšený adenoakvamózní a ve 20% šlo o nediferencovaný NSCLC. Hodnocení performance statu dle WHO stanovilo u 30% PS 0, u 60% PS 1 a u 10% bylo zjištěno PS 2. Radioterapie byla předepsána v dávce 59,4-60Gy/ 30-33 frakcích v denní frakcionaci, se zahájením od 2. cyklu CHT, která byla nejčastěji podávána ve složení cisplatina 80 mg/m2 1. den cyklu + vinorelbin 25 mg/m2 den 1,8,15 ve čtyřtýdenním nebo od roku 2002 den 1 + 8 v třítýdenním cyklu, po dobu 4 cyklů. Při souběžném podání radioterapie byla dávka vinorelbinu redukována na 12,5 mg/m2 ve 4 týdenním a na 15 mg/m2 v třítýdenním cyklu. 5% nemocných obdrželo chemoterapii na bázi karboplatiny a paklitaxelu, většinou pro riziko podání cisplatiny. Statistická analýza dat byla provedena v programu Statistika verze 7.0 (StatSoft, Inc. 2004).
Výsledky
V celém souboru byl zjištěn medián přežití 16 měsíců a medián doby do progrese 12 měsíců. 3-leté přežití je 27%, 5-leté přežití odhadované je 18%, skutečné 5-leté přežití u 57 nemocných s mediánem sledování nad 60 měsíců je 23%. K 1.3.2006 zemřelo 74% nemocných, z toho 8% prokazatelně bez progrese. Ve třech případech došlo k úmrtí v průběhu terapie – 1x na embolizaci, 2x na komplikace terapie. Plánovaná terapie nebyla dokončena u dalších 6 pacientů – 2x pro tracheoesophageální píštěl, 2x pro časnou lokální progresi, 2x pro meta CNS. Recidiva nastala u 74% nemocných, a to v 16% jen lokálně, 10% došlo současně k lokální progresi i vzdálené diseminaci a v 27% případů byly prvním místem recidivy vzdálené metastázy, v 21% nebyla lokalizace recidivy zjištěna. CNS bylo prvním a s jednou výjimkou také jediným místem recidivy v 15% případů. Při univariační analýze bylo zjištěno lepší přežití i doba do progrese u žen než u mužů, další faktory ovlivňující příznivě výsledky jsou PS0, stadium IIIA, velkobuněčný ca (vliv malého souboru?!). Interval mezi zahájením CHT a RT byl v 80% kratší než 30 dnů, rozdíl v přežití ani době do progrese nebyl pro tento faktor prokázán.
Závěry
Konkomitantní chemoradioterapie s časným zahájením RT v našem souboru prokazuje výsledky srovnatelné s daty z klinických randomizovaných studií, s převahou recidiv v podobě vzdálených metastáz a dobrou lokální kontrolou. Velkým problémem je vysoká četnost generalizace v CNS, velmi často jako jediný projev recidivy.
Datum přednesení příspěvku: 12. 5. 2005
