Význam peroperačního vyšetření sentinelové uzliny u karcinomu prsu technikou zmrazeného řezu

Cílem práce bylo vyhodnocení efektivity rychlé peroperační histologie sentinelové uzliny
(SLN) metodou tzv. zmrazeného řezu (frozen section – FS).

Otázkou, jak vyšetřovat peroperačně sentinelovou uzlinu, jakou metodou a jestli ji vůbec v průběhu operace vyšetřovat, se zabývalo mnoho studií. Naše pracoviště od zahájení lymfatického mapování preferovalo výše uvedenou metodiku, abychom byli schopni provést adekvátní výkon tzv. v jedné době a ušetřit pacientkám další anestézii a stres spojený s následnou disekcí axily.
Disekovaná sentinelová uzlina v počtu jedné, maximálně dvou byla odeslána k vyšetření metodou FS. V případě absence metastáz nádoru v uzlině již další disekce axily provedena nebyla. V případě nálezu metastázy (mikrometastázy) byla doplněna disekce axily s cílem zisku minimálně deseti uzlin.

Postup histopatologického zpracování

Sentinelová uzlina poslaná k peroperačnímu vyšetření je po zmrazení v tekutém dusíku rozdělena horizontálním řezem vedeným v největším průměru na dvě poloviny. Tento základní řez je pro spolehlivost vyšetření nejdůležitější. Výjimečně je použit další řez, což však prakticky znamená vykrájení poloviny uzliny. Záleží též na velikosti disekované uzliny. Zmrazená polovina uzliny je rozmražena, fixována v 10% pufrovaném formolu 24 hodin a dále zpracována parafinovou metodou, řezy v intervalech po 1 mm barvené hematoxylinem–eozínem. V případech pochybností bylo použito imunohistochemické vyšetření cytokeratinů.
Retrospektivně byl vyšetřen soubor 459 sentinelových biopsií vyšetřených metodou FS. V tomto souboru mělo 334 žen (72,8 %) uzlinu bez nádoru a u 107 žen (23,3 %) se vyskytly metastázy nádoru v uzlině. V 18 případech byly v sentinelové uzlině nalezeny mikrometastázy, a to v 15 případech peroperačně metodou FS a u 3 žen definitivním zpracováním uzliny. V tabulce l je uveden přehled postižení uzlin v závislosti na stadiu nádoru.

Tabulka 1

Frekvence postižení sentinelové uzliny podle velikosti primárního nádoru

Výsledky

Ze 459 biopsií sentinelové uzliny jsme jen ve třech případech (0,7 %) zaznamenali tzv. falešnou negativitu SLU. To znamená, že SLU byla vyšetřením FS i definitivním vyšetřením bez tumoru a vedlejší nesentinelová uzlina obsahovala metastázy tumoru. Ve všech třech případech to byly hraniční případy pro lymfatické mapování, kdy jsme se primárně nespokojili pouze s disekci jedné SLN (velký tumor, multifokální tumor, vysoký grade tumoru, lymfangioinvaze). V případech nálezů mikrometastáz v SLU jsme provedli disekci axily, avšak v žádném z 18 případů jsme nenalezli další postižení vyšších etáží axily tumorem. V současné době nepreferujeme disekci axily při nálezu mikrometastázy u tumoru do velikosti 20 mm, grade 1 a 2, s chyběním lymfangioinvaze. Náš grantový projekt z let 2005-2008 neprokázal rizikový vliv mikrometastáz v SLU na další průběh nemoci z hlediska vyšší frekvence regionálních či vzdálených recidiv.

Závěr

Správně provedené peroperační vyšetření SLU metodou zmraženého řezu má vysokou senzitivitu detekce nádorových buněk s vysokou prediktivní hodnotou. Predikce vyšetření je limitována velikostí nádoru. U nádorů větších 20 mm s přítomností lymfangioinvaze a u vysokého grade doporučujeme vyšetření dalších okolních lymfatických uzlin nebo klasickou disekci axily