Význam nutriční intervence v léčbě nádoru hlavy a krku.

   Úvod

   Proteino-energetická podvýživa a kachexie se objevují u onkologických pacientů často a jsou indikátorem špatné prognózy.

   75 % onkologických pacientů je podvyživených už v době diagnózy. Enterální výživa nabízí možnost zvýšení nebo zajištění příjmu živin v případech, kdy není normální příjem stravy adekvátní. Měla by být zahájena pokud již podvýživa existuje nebo pokud je příjem stravy významně snížen po více než 7–10 dní. Problém malnutrice řeší onkologové jen u 17 % pacientů.

   Klinické důsledky a projevy podvýživy – 20-40 % onkologických pacientů umírá na podvýživu a přidružené komplikace. Špatný nutriční stav pacienta a rozvoj malnutrice negativně ovlivňuje jeho zdravotní vyhlídky, což se projevuje horší odpovědí na protinádorovou léčbu, vyšším rizikem komplikací a sníženou kvalitou života, způsobenou celkovou slabostí. Na vzniku podvýživy se podílí nízký příjem stravy, ale i porucha metabolické přeměny živin, přičemž hubnutí je nadále podporováno nežádoucími účinky protinádorové léčby.

   Incidence malnutrice u nádorů – pankreas – 83 %, žaludek- 83 %, jícen – 79 %, ORL – 72 %, Plíce – 50-60 %, colon – 55-60 %, prostata – 55 %, lymfom – 55 %, mamma – 10-35 %, testes – 25 %

   Doporučení ESPEN (doporučení založená na důkazech pro použití enterální výživy u onkologických pacientů. Jsou založeny na všech relevantních publikacích od roku 1985)

   Zahájit nutriční terapii, pokud podvýživa již existuje nebo pokud se předpokládá, že pacient nebude schopen jíst více než 7 dní. Zahájit enterální výživu, pokud se očekává inadekvátní příjem stravy (méně než 60 % odhadovaného energetického výdeje po dobu delší než 10 dní). Nejsou žádná spolehlivá data ukazující jakýkoliv efekt enterální výživy na růst tumoru. Pacienti v těžkém nutričním riziku mají prospěch z nutriční podpory podávané 10–14 dní před velkým chirurgickým výkonem, dokonce i kdyby měla být operace odložena. Během radioterapie nebo radiochemoterapie použit intenzívní dietologické poradenství a perorální nutriční doplňky ke zvýšení příjmu stravy a k zabránění váhovému úbytku spojeného s terapií a k prevenci přerušení radioterapie. Preferovat enterální cestu, kdykoli je to možné. Použít sondovou výživu, jestliže obturující tumor hlavy, krku nebo jícnu interferuje s polykáním nebo očekává-li se těžká lokální mukozitida. Během radio nebo radio – chemoterapie sondová výživa může být podávání transnasálně nebo perkutánně. Protože ozařování způsobuje mukozitidu v dutině ústní a jícnu, měla by mít přednost perkutánní gastrostomie (PEG).

   Výsledky

   Od 7/2005 do 7/2010 bylo v OC KNTB léčeno 110 pacientů kombinovanou chemoradioterapii, biologickou léčbou + RT, u kterých byl k zajištění nutrice použit PEG. Spektrum pacientů: průměrný věk 58 let (37-81), 81 % mužů, 50 % s abusem alkoholu (v anamnéze, nebo aktivní). Histologicky – spinocelulární karcinom oropharyngu, laryngu, hypopharyngu a spodiny dutiny ústní, stádia III a IV. 24 pacientů bylo primárně operováno. Použitá chemoterapie – cDDP, CBDCA (weekly, 3 weekly), Erbitux weekly. 11 pacientů přerušilo RT pro toxicitu (gr III-IV). Předčasně ukončili radioterapii 4 pacienti (2x noncompliance, 1x reverz, 1x zhoršení stavu). Chemoterapie a Erbitux byla ukončena nebo pozastaveno u 24 pacientů pro toxicitu, noncompliance, nebo na reverz. U pěti pacientů po přerušení nebo předčasném ukončení radioterapie došlo k rychlé progresi onemocnění (50 % ze všech progresí). U pěti pacientů bylo dosaženo parciální odpovědi (33,3 % ze všech částečných odpovědí). U všech pacientů byla pro- vedena sanace chrupu a prošli nutriční ambulancí. Kontrola klinického stavu a laboratoří (krevní obraz, ionty, N látky, paramet- ry nutrice, jaterní soubor) probíhala 1x týdně. Management kožní a slizniční toxicity je ve spolupráci s kožní ambulancí. Váhový úbytek byl průměrně 5,2 kg (0-20 kg, zejména u konkomitantní chemoradioterapie s cDDP). U 71,8 % pacientů bylo dosaženo kompletní odpovědi, u 13,6 % pacientů byla dosažena parciální odpověď, 2,7 % pacientů bylo po léčbě stabilizováno a 9,2 % pacientů na léčbě zprogredovalo. Medián přežití 17 měsíců (4-72).

   Diskuze

   Od února 2008 je v KNTB a.s. Zlín Nutriční ambulance jako součást geriatrického oddělení a od února 2009 jako součást celorepublikového pilotního projektu VZP (síť 52 nutričních ambulancí) s novými preskripčními pravidly. 5 lékařů různých odborností – 5 dní v týdnu. Od zahájení působnosti do července 2010 bylo ošetřeno celkem 429 pacientů, z toho 221 onkologických (ostatní: Neurologie – 81, Interna- 67, Chirurgie – 48, Jiné – 8). U 71 % pacientů byla indikována doplňková enterální výživa, u ostatních úplná. Cesta podání úplné enterální výživy je v 88 % cestou perkutánní gastrostomie, 7,2 % cestou nasogastrické sondy nebo nasojejunální sondy a 4,7 % cestou chirurgické gastrostomie. Od roku 2008 dochází k výraznému nárůstu počtu pacientů ošetřených v nutriční ambulanci - v roce 2008 54 pacientů, v roce 2009 147 pacientů a v první polovině roku 2010 228 pacientů. Nyní od července 2010 do října 2010 593 pacientů, z toho 315 onkologických (42,2 % s nádory GIT, 35,8 % s nádory ORL oblasti, 8 % gynekologické nádory, ostatní 14 %.) Od roku 2005 je v KOC KNTB u pacientů s karcinomem hlavy a krku, u kterých je plánována konkomitantní chemoradioterapie indikováno zavedení perkutánní gastrostomie, nebo chirurgické gastrostomie. Zatím byly zaznamenány pouze 3 závažné komplikace po zavedení: odhojení, spontánní extrakce a metastatický proces v gastrokutánním kanále.

   Závěr

   Diagnóza maligního onemocnění neznamená vzdát se péče o výživu nemocného. Cca 45 % pacientů na domácí enterální výživě má onkologické onemocnění. Podávání výživy může částečně ovlivnit prognózu pacienta, zlepšit odpověď na terapii, dočasně zlepšit kvalitu života a prodloužit dobu soběstačnosti bez nutnosti hospitalizace či jiné formy odkázání na pomoc okolí. Nutriční intervence u pokročilých a generalizovaných malignit zlepšuje kvalitu života, u komplikací chemoterapie a radioterapie efektivně překlenuje období hrozící nebo již vzniklé malnutrice. Toxicitu léčby lze u dobře živeného pacienta lépe zvládnout. Proto je důležité pacienty s rizikem malnutrice aktivně vyhledávat pomocí nutričního sreeningu a systematicky pečo- vat o jejich nutriční stav.

Literatura:

1. Nayel H, el-Ghoneimy E, el-Haddad S. Impact of nutritional supplementation on treatment delay and morbidity in patients wih head and neck tumors treated with irradiation. Nutrition 1992;8(1):13-8.
2. Lee JH, Machtay M, Unger LD, et al. Prophylactic gastronomy tubes in patients undergoing intensive irradiation for cancer of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:871-5.
3. Bozzetti F, Cozzaglio L, Gavazzi C, et al. Nutritional support in patients with cancer of the esophagus: impact on nutritional status, patient compliance to therapy, and survival. Tumori 1998;84(6):681-6.
4. Fietkau R, Iro H, Sailer D, Sauer R. Percutaneous endoscopically guided gastrostomy in patients with head and neck cancer. Rec Res Cancer Res 1991;121:269–82.
5. Curran D,Giralt J, Harari PM, Ang K, Quality of life in head and neck cancer patients after treatment with high dose radiotherapy alone or in combination with cetuximab. J Clin Oncol 2007; 25:2191-7
6. Common Terminology Criteria for Adverse Events v4.0 (CTCAE) http://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm#ctc_40
7. Laviano, Meguid: Nutrition 1996;12: 352-358
8. Marcy PY, Magne N, Bensadoun RJ, et al. Systematic percutaneous fluoroscopic gastrostomy for concomitant radiochemotherapy of advanced head and neck cancer: optimization of therapy. Supp Care Cancer 2000;8: 410-3.
9. Tyldesley S, Sheehan F, Munk P, et al. The use of radiologically placed gastrostomy tubes in head and neck cancer patients receiving radiotherapy. IntJ Radiat Oncol Biol Phys 1996;36(5):1205-9.
10. Lees J. Nasogastric and percutaneous endoscopic gastronomy feeding in head and neck cancer patients receiving radiotherapy treatment at regional oncology unit: two year study. EurJ Cancer Care 1997;6(1):45-9.
11. ESPEN Guidelines on adult enteral nutrition, Clinical Nutrition 2006;25:177-360, http://www.espen.org/Education/guidelines. htm