Význam mikrometastáz v sentinelové uzlině u karcinomu prsu

Úvod
Stav regionálních lymfatických uzlin je jedním z nejdůležitějších prognostických faktorů karcinomu prsu a významnou měrou rozhoduje o typu další systémové léčby. Absence postižení lymfatické uzliny nádorem je významným prognosticky příznivým faktorem. Přesto, existují zprávy o přibližně až 15% frekvenci recidiv (v jakékoli lokalizaci) u žen s negativitou lymfatických uzlin, které se objevily v průběhu prvních pěti let od primární léčby. Vzhledem k těmto recidivám byla provedena řada retrospektivních studií, která nalezla v původně negativních lymfatických uzlinách přítomnost mikrometastáz, jejichž frekvence kolísala od 9
do 30%. Za mikrometastázu v uzlině je považováno nádorové depozitum menší než 0,2 mm. Takovéto depozitum nelze rutinním histopatologickým vyšetřením detekovat a spekuluje se o tom, že tyto případy budou zřejmě spojeny s vyšším rizikem recidivy a budou tedy nepříznivým prognostickým faktorem. Zatím však není konsensus o vlivu mikrometastáz na prognózu nemoci. Existují i práce o absenci nepříznivého vlivu mikrometastáz při velikosti primárního tumoru do 1 cm.

Soubor a metodika
V souboru 234 žen u kterých jsme provedli detekci sentinelové uzliny nebylo nalezeno jejich postižení nádorem ve 162 případech (69,2%). Tyto ženy byly léčeny jako „node“ negativní a z tohoto souboru byla vybrána první série 56 karcinomů prsu ve stadiu pT1a-c v období let 2000-2003. Průměrný věk žen byl 55,8 let (30-74 let). Získáno a zpracováno bylo 86 sentinelových uzlin. V roce 2006 byl vyhodnocen klinický stav žen tohoto souboru.

Metodika histopatologického vyšetření
Sentinelové uzliny poslané k peroperačnímu vyšetření byly rozděleny na dvě poloviny tak, aby se při prokrajování dostaly do řezu v největším rozměru. Z poloviny uzliny zmrazené v tekutém dusíku byl odkrojen řez pro peroperační vyšetření. Zmrazený bloček po odkrojení řezů byl opět rozmražen a spolu s druhou polovinou uzliny fixován v 10% pufrovaném formolu 24 hodin a dále zpracován parafinovou metodou. Z parafinových bločků jsme připravili řezy barvené hematoxylinem-eozínem pro rutinní bioptické vyšetření. V rámci grantového projektu vyhledávání mikrometastáz byly parafínové bločky dále prokrájeny v intervalu 0,2 mm a vyšetřeny imunohistochemicky: polyklonálními protilátkami Cytokeratin large spectrum (Immunotech) , Anti-Human Cytokeratin AE1/AE3 (DAKO), monoklonální protilátkou Anti -Human Cytokeratin - Clone MNF 116 (DAKO) a monoklonální protilátkou Anti-Human Epithelial Membrane Antigen (EMA)(DAKO). Reakce byly vizualizovány za použití DAB (diaminobenzidin) (FLUKA).

VýsledkyV souboru 56 žen s karcinomem prsu byly nalezeny mikrometastázy v deseti případech (17,9%). Velikost primárního nádoru v případech nálezu mikrometastáz se pohybovala od 6 do 20 mm, průměrná velikost tumoru byla 13,5 mm. Při porovnání s klinickým průběhem nemoci v listopadu 2006 jsme nezjistili úmrtí a nalezli pouze 2 recidivy – vzdálené metastázy ve skeletu. První byla 35letá pacientka s recidivou v axile a metastázou v Th páteři rok od chirurgického výkonu. Dodatečným prokrájením byla nalezena mikrometastáza v sentinelové uzlině. Druhá recidiva byla u 55leté ženy, kde i sériovým zpracováním byla potvrzena negativita sentinelové uzliny. Na základě těchto předběžných výsledků můžeme přinejmenším pochybovat o rizikovém vlivu mikrometastáz u nádorů ve stadiu T1 i když délka sledování je krátká. Mikrometastázy v lymfatické uzlině je však nutno posuzovat v kontextu s dalšími parametry primárního nádoru, s věkem pacientky a jinými cestami nádorové invaze. Průkaz mikrometastáz bývá vyšší po předcházejícím invazivním zákroku (core-cut), eventuelně po otevřené biopsii tumoru, není to však důkaz jejich invazivity a schopnosti přežít v imunologicky nepříznivém prostředí lymfatické uzliny. Je však zapotřebí dalších studií k potvrzení našich předpokladů.

Práce byla podpořena grantovým projektem IGA MZ ČR č. NR/8874-3

Pavel Strnad
V Úvalu 84
150 06 Praha 6