Význam metodiky ARM (axillary reverse mapping) jako nového konceptu prevence lymfedému

Biopsie sentinelové uzliny přinesla významné zlepšení pooperační morbidity žen s karcinomem prsu. Avšak i biopsie sentinelové uzliny je dle literárních údajů spojena až s 5% rizikem otoku horní končetiny. Situace, ve kterých je nutná disekce axily (postižení sentinelové uzliny nádorem, stavy po neoadjuvantní chemoterapii) jsou však nadále spojeny s významným rizikem lymfedému. V těchto případech by mohla metodika reverzního mapování axily zachovat lymfatika drénující horní končetinu. K vývoji tohoto konceptu kuriózně přispěly i nálezy pigmentu v nesentinelových uzlinách axily u žen s karcinomem prsu a tetováním na ipsilaterální horní končetině.

Metodika mapování je velmi jednoduchá, spočívá v aplikaci patentové modři do mediální oblasti paže bezprostředně před chirurgickým výkonem.Vyzkoušeli jsme tuto metodu ve dvou situacích, společně s mapováním sentinelové uzliny pomocí radiofarmaka a jako jediný typ mapování v případech plánované exenterace axily (stavy po NAC).

Kombinovanou metodu, to znamená podání senti-scintu do subareolárních lymfatických plexů prsu a patentové modře do horní končetiny jsme vyzkoušeli u 15 žen. Nádory těchto žen spadaly do stadia pT1 s průměrnou velikostí 18mm. Modře obarvená lymfatika byla nalezena v 11 případech (73%) a vždy kopírovala kaudální okraj axilární vény. U dvou žen jsme nalezli postižení sentinelové uzliny, u ostatních 13 žen byla nalezena absence postižení sentinelové uzlina nádorem. U žen s negativním nálezem byl proveden pouze sampling obarvených uzlin a u dvou žen s postižením sentinelové uzliny byly tato uzliny disekovány v rámci exenterace axily. V žádné ze získaných, obarvených uzlin nebylo nalezeno postižení nádorem.

Otok horní končetiny po biopsii sentinelové uzliny je vysvětlován nálezy obarvených lymfatik drénujících horní končetinu v blízkosti sentinelové uzliny, která mohou být výkonem porušena. My jsme obdobný nález nezaznamenali a dle různých klinických studií se tento stav vyskytuje mezi 30-40% všech biopsií. Domníváme se však, že u malých nádorů do 2cm s předpokladem negativního nálezu v axile není nutné tuto kombinovanou metodu mapování používat. Biopsie sentinelové uzliny je tak minimální invazivní zásah, že dojde-li při biopsii k alteraci lymfatik drénujících příslušnou končetinu, tak je to nevyhnutelné, klinicky však nevýznamné. ARM je možné s výhodou použít při nutnosti disekce axily v po biopsii sentinelové uzliny v případě jejího postižení nádorem.

Druhou skupinu žen, u kterých jsme zkoušeli ARM bylo 30 žen s lokálně pokročilými karcinomy prsu po neoadjuvantní chemoterapii. V této skupině se mapování zdařilo u 18ti žen (60%). Z toho, u deseti žen byla obarvaná lymfatika a uzliny drénující horní končetinu nalezeny v I etáži uzlin (především podél thorakodorzálního svazku, na zádovém svalu a spodině axily). Tyto uzliny byly disekovány a byly postiženy nádorem, čemuž odpovídala jen částečná odpověď nádoru na chemoterapii. V dalších osmi případech s velmi dobrou nádorovou regresí po chemoterapii jsme nalezli zachovaná obarvená lymfatika podél axilární vény, která byla bez tumoru.

Na základě našich prvních zkušeností nelze očekávat zcela separátní lymfatickou drenáž horní končetiny a prsu. Především u pokročilých stadií nemoci dochází k alteraci lymfatické drenáže, kdy je koncept ARM nutno posuzovat uvážlivě. Pro praxi to je potvrzení již známého faktu, že tkáně okolo axilární vény nemají být disekovány, není li zde suspekce z nádorové infiltrace.


Pavel Strnad, GPK klinika 2.LF UK a FN Motol, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, e-mail: Pavel.Strnad@lfmotol.cuni.cz