Konference: 2005 10. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii
Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory
Téma: Diagnostika a terapie karcinomu hrdla děložního a zhoubných nádorů ovarií. I.Blok: Diagnostika
Číslo abstraktu: 038
Autoři: MUDr. Libor Ševčík, Ph.D.; MUDr. Jaroslav Klát, Ph.D.; P. Koliba; MUDr. Petar Gráf; MUDr. Romuald Čuřík; MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA
Úvod:
Cervikální karcinom je celosvětově druhým nejčastějším zhoubným nádorem. Pacientky s časnými stádii tohoto onemocnění většinou podstupují radikální chirurgickou léčbu.
Nejvýznamnějším prognostickým faktorem, který je rozhodující i při indikaci adjuvantní léčby, je stav regionálních lymfatických uzlin. V posledních letech je zkoumána možnost začlenění konceptu sentinelových uzlin do diagnosticko-terapeutického algoritmu cervikálního karcinomu.
Cíl práce:
Stanovení úspěšnosti zobrazení sentinelových uzlin karcinomu hrdla děložního detekované kombinací metod, barevnou lymfotropní látkou a radionuklidem značeným koloidem.
Soubor a metodika:
Od května do listopadu 2004 bylo do studie zařazeno 26 pacientek s karcinomem hrdla děložního klinického stádia IA2-IB2, které se podrobily na naší klinice radikální chirurgické léčbě. Průměrný věk pacientek činil 48 let (27-74 let). K identifikaci sentinelové lymfatické uzliny (SLN) jsme zvolili předoperační statickou scintigrafii a peroperační kombinované značení SLN pomocí patentní modři a koloidu značeného Tc99.
Při zahájení studie byl použit dvoudenní protokol aplikace radionuklidu Tc99, od srpna 2004 jsme přešli na protokol jednodenní. Radionuklidem značený koloid byl aplikován 2 hodiny před operací, po úvodu do anestézie byla aplikována patentní modř a následně byla peroperačně detekována SLN vizuálně modrým zbarvením lymfatických cest a SNL a
radioaktivita SNL ruční gamakamerou. Takto detekované uzliny byly označeny jako sentinelové a následně byl proveden histologický ultrastaging s využitím imunohistochemických vyšetřovacích metod. Po detekci sentinelové uzliny následovala ve všech případech kompletní pánevní lymfadenektomie a radikální operace dle Wertheima-
Meigse.
Výsledky:
Z celkového počtu 26 pacientek, u kterých byla použita kombinovaná detekce SLN, došlo k zobrazení SLN u 22 pacientek (84,6%), úspěšnost detekce SLN na jednu stranu byla 80,8%. Při hodnocení souboru pacientek klinického stádia IA2-IB1 byla detekce SLN v 95%
a detekce SNL na jednu stranu v 90%. U skupiny pacientek stádia IB2 byla SLN detekována v 50%. K oboustrannému zobrazení SLN došlo u 20 pacientek, pouze k jednostrannému zobrazení SLN u 2 pacientek. Z celkového počtu 937 získaných lymfatických uzlin (průměrně 36,1 uzliny na jednu pacientku) bylo označeno 53 uzlin jako SLN (průměrně 2,04
uzlin na pacientku). Z těchto 22 pacientek, u kterých se zobrazila SLN, bylo u 10 pacientek zjištěno metastatické postižení celkem16 SLN, z nichž u 5 pacientek (50%) se jednalo o metastatické postižení pouze sentinelové uzliny. To znamená, že pokud vycházíme z vyšetření
nesentinelových uzlin, ke změně klinického stádia na histopatologické stádium III b došlo ve 30 % případů, pokud však vycházíme z vyšetření SNL zpracovaných ultrastagingem, ke změně stádia nemoci a identifikaci závažného prognostického znaku dojde v 50 % případů.
Falešně negativní SLN jsme nezaznamenali.U 3 pacientek stádia IB2 byly metastaticky postiženy nesentinelové uzliny, SLN u těchto pacientek se nezobrazily žádnou metodou. Procentuální záchyt SLN při použití patentní modři činil celkem 76,9%, na jednu stranu pánve
63,5%. Při použití radionuklidu byl procentuální počet zobrazení SLN 76,9% respektive 69,2%. Při kombinaci vyšetřovacích metod se úspěšnost detekce SLN zvýšila o 7,7%, respektive 17,3% na jednu stranu.
Diskuse
Pacientky s časnými stádii onemocnění podstupují většinou chirurgickou léčbu, jejíž součástí je regionální lymfadenektomie. Stav spádových lymfatických uzlin je hlavním prognostickým faktorem a rozhodujícím kritériem pro indikaci adjuvantní léčby.
Při diagnosticko-terapeutické rozvaze se snažíme najít jedinou léčebnou modalitu, neboť kombinace léčebných metod vede ke zvýšení morbidity pacientek. V případech průkazu pozitivity lymfatických uzlin ultrastagingovým vyšetřením SNL, ve kterých by chirurgická
léčba musela být doplněna léčbou adjuvantní, by měla být zvažována primární léčba radiační. Případná léčba adjuvantní by měla být indikována pouze u pacientek s vysokým rizikem pro
recidivu onemocnění. Koncept sentinelové uzliny umožňující zachytit mikrometastázu, však vyvolává otázky skutečného prognostického významu mikrometastáz SNL při negativitě regionálních lymfatik. Tento koncept si patrně v budoucnu vynutí revizi klasifikace zhoubných nádorů, neboť je zřejmé, že mikroskopicky patrný shluk několika nádorových
buněk subkapsulárního sinu má pro prognózu pacientky menší význam, než makrometastáza destruující celou uzlinu.
Úspěšnost detekce SLN u neobjemných cervikálních nádorů otevírá možnosti využití konceptu SLN při rozhodování o léčebné modalitě, radikalitě chirurgické léčby a při indikaci adjuvantní terapie.
Cervikální karcinom je celosvětově druhým nejčastějším zhoubným nádorem. Pacientky s časnými stádii tohoto onemocnění většinou podstupují radikální chirurgickou léčbu.
Nejvýznamnějším prognostickým faktorem, který je rozhodující i při indikaci adjuvantní léčby, je stav regionálních lymfatických uzlin. V posledních letech je zkoumána možnost začlenění konceptu sentinelových uzlin do diagnosticko-terapeutického algoritmu cervikálního karcinomu.
Cíl práce:
Stanovení úspěšnosti zobrazení sentinelových uzlin karcinomu hrdla děložního detekované kombinací metod, barevnou lymfotropní látkou a radionuklidem značeným koloidem.
Soubor a metodika:
Od května do listopadu 2004 bylo do studie zařazeno 26 pacientek s karcinomem hrdla děložního klinického stádia IA2-IB2, které se podrobily na naší klinice radikální chirurgické léčbě. Průměrný věk pacientek činil 48 let (27-74 let). K identifikaci sentinelové lymfatické uzliny (SLN) jsme zvolili předoperační statickou scintigrafii a peroperační kombinované značení SLN pomocí patentní modři a koloidu značeného Tc99.
Při zahájení studie byl použit dvoudenní protokol aplikace radionuklidu Tc99, od srpna 2004 jsme přešli na protokol jednodenní. Radionuklidem značený koloid byl aplikován 2 hodiny před operací, po úvodu do anestézie byla aplikována patentní modř a následně byla peroperačně detekována SLN vizuálně modrým zbarvením lymfatických cest a SNL a
radioaktivita SNL ruční gamakamerou. Takto detekované uzliny byly označeny jako sentinelové a následně byl proveden histologický ultrastaging s využitím imunohistochemických vyšetřovacích metod. Po detekci sentinelové uzliny následovala ve všech případech kompletní pánevní lymfadenektomie a radikální operace dle Wertheima-
Meigse.
Výsledky:
Z celkového počtu 26 pacientek, u kterých byla použita kombinovaná detekce SLN, došlo k zobrazení SLN u 22 pacientek (84,6%), úspěšnost detekce SLN na jednu stranu byla 80,8%. Při hodnocení souboru pacientek klinického stádia IA2-IB1 byla detekce SLN v 95%
a detekce SNL na jednu stranu v 90%. U skupiny pacientek stádia IB2 byla SLN detekována v 50%. K oboustrannému zobrazení SLN došlo u 20 pacientek, pouze k jednostrannému zobrazení SLN u 2 pacientek. Z celkového počtu 937 získaných lymfatických uzlin (průměrně 36,1 uzliny na jednu pacientku) bylo označeno 53 uzlin jako SLN (průměrně 2,04
uzlin na pacientku). Z těchto 22 pacientek, u kterých se zobrazila SLN, bylo u 10 pacientek zjištěno metastatické postižení celkem16 SLN, z nichž u 5 pacientek (50%) se jednalo o metastatické postižení pouze sentinelové uzliny. To znamená, že pokud vycházíme z vyšetření
nesentinelových uzlin, ke změně klinického stádia na histopatologické stádium III b došlo ve 30 % případů, pokud však vycházíme z vyšetření SNL zpracovaných ultrastagingem, ke změně stádia nemoci a identifikaci závažného prognostického znaku dojde v 50 % případů.
Falešně negativní SLN jsme nezaznamenali.U 3 pacientek stádia IB2 byly metastaticky postiženy nesentinelové uzliny, SLN u těchto pacientek se nezobrazily žádnou metodou. Procentuální záchyt SLN při použití patentní modři činil celkem 76,9%, na jednu stranu pánve
63,5%. Při použití radionuklidu byl procentuální počet zobrazení SLN 76,9% respektive 69,2%. Při kombinaci vyšetřovacích metod se úspěšnost detekce SLN zvýšila o 7,7%, respektive 17,3% na jednu stranu.
Diskuse
Pacientky s časnými stádii onemocnění podstupují většinou chirurgickou léčbu, jejíž součástí je regionální lymfadenektomie. Stav spádových lymfatických uzlin je hlavním prognostickým faktorem a rozhodujícím kritériem pro indikaci adjuvantní léčby.
Při diagnosticko-terapeutické rozvaze se snažíme najít jedinou léčebnou modalitu, neboť kombinace léčebných metod vede ke zvýšení morbidity pacientek. V případech průkazu pozitivity lymfatických uzlin ultrastagingovým vyšetřením SNL, ve kterých by chirurgická
léčba musela být doplněna léčbou adjuvantní, by měla být zvažována primární léčba radiační. Případná léčba adjuvantní by měla být indikována pouze u pacientek s vysokým rizikem pro
recidivu onemocnění. Koncept sentinelové uzliny umožňující zachytit mikrometastázu, však vyvolává otázky skutečného prognostického významu mikrometastáz SNL při negativitě regionálních lymfatik. Tento koncept si patrně v budoucnu vynutí revizi klasifikace zhoubných nádorů, neboť je zřejmé, že mikroskopicky patrný shluk několika nádorových
buněk subkapsulárního sinu má pro prognózu pacientky menší význam, než makrometastáza destruující celou uzlinu.
Závěr
Úspěšnost detekce SLN u neobjemných cervikálních nádorů otevírá možnosti využití konceptu SLN při rozhodování o léčebné modalitě, radikalitě chirurgické léčby a při indikaci adjuvantní terapie.
Datum přednesení příspěvku: 7. 1. 2005
