Význam časné konkomitantní radioterpie a preventivní radioterapie mozku v léčbě limitovaného stadia SCLC – zkušenosti od r. 2000

Úvod: Kombinace chemoterapie a radioterapie je standardním léčebným postupem u limitovaného stadia malobuněčné plicní rakoviny (LD SCLC). Preventivní ozáření mozku (PCI) je doporučováno jako součást komplexní léčby u nemocných s kompletní remisí od konce 90. let. V několika studiích byl uváděn příznivý vliv na přežití v případě časné konkomitantní radioterapie hrudníku. Tato strategie byla zvolena pro léčbu LD SCLC na našem pracovišti.

Metody: Plánovaná léčba sestávala z 4–6 cyklů polychemoterapie s platinovým derivátem, přednostně kombinace cisplatina/etoposid a ozáření hrudníku v průběhu druhého a třetího cyklu. Radioterapie byla podávána v dávce 45–60 Gy, jedenkrát denně, po dobu 5–6,5 týdne. Pacienti s kompletní remisí byli indikováni k preventivnímu ozáření mozku do 12 týdnů po ukončení chemoradioterapie, dávka 30 Gy v 15 frakcích za 3 týdny. Pro tuto prezentaci byla shromážděna data o přežití, době do progrese, lokální kontrole, typu recidiv a toxicitě. Možné prognostické faktory jako věk, pohlaví, uskutečnění časné radioterapie, léčebná odpověď a provedení PCI byly testovány s ohledem na jejich vliv na přežití a dobu do progrese.

Výsledky: V období leden 2000–listopad 2006 bylo na našem pracovišti léčeno 53 pacientů s LD SCLC, 31 mužů a 22 žen, střední věk 63 let (rozptyl 49–80). Chemoterapie byla založena na cisplatině v 64 % případů, střední počet (medián) 5 cyklů. Radioterapie byla podána v mediánu dávky 55,8 Gy konkomitantně u 26 (49 %) pacientů a sekvenčně u 19 (36 %). Sekvenční strategie byla upřednostněna u pacientů ve věku nad 70 let nebo v případě horšího performance statu (PS). Radioterapie hrudníku byla vynechána u 8 nemocných, u 5 pro nízký PS nebo progresi, ve 3 případech šlo o nemocné po radikální resekci časného primárního nádoru. Radiační esofagitida stupně 3–4 dle WHO byla zaznamenána u 43 % nemocných, významně častěji v případě konkomitantní radioterapie (61 % oproti 21 %, p < 0.01). Časná radiační pneumonitis jakéhokoli stupně nastala u 5 % případů. Četnost léčebných odpovědí byla 92 % (kompletní remise 61 %) v případě konkomitantní radioterapie a 89 %, resp. 53 %, v případě sekvenčního postupu, rozdíl nebyl statisticky významný. Střední doba přežití byla 19 měsíců, 3leté a 5leté přežití bylo 26 % pro celý soubor pacientů. Rozdíly v přežívání skupin nemocných rozdělených podle pohlaví, věku, dosažení částečné nebo kompletní remise, ozařování konkomitantně nebo sekvenčně nebyly statisticky významné. Klinicky významný rozdíl v přežití byl zjištěn mezi skupinami s preventivním ozářením CNS a bez něho (3leté a 5leté přežití 52 % versus 18 %), ale bez statistické významnosti (p = 0.067). Medián doby do progrese byl 14 měsíců pro celý soubor. Významně delší doba do progrese byla zjištěna v případě kompletní remise a provedení PCI. Příčinami selhání léčby byla samostatná lokální recidiva v 19 % případů, současná lokální i vzdálená progrese v 17 % a vzdálené metastázy bez lokální recidivy v 64 %. Mozkové metastázy byly prvním místem recidivy u 13 % pacientů v celém souboru, ale ve skupině 18 (34 %) nemocných, kteří podstoupili PCI, nebyl ani jeden případ recidivy v CNS. Jiná příčina smrti než progrese nádoru byla zaznamenána u 7 % pacientů.

Závěry: Zařazením časné konkomitantní radioterapie do léčebného protokolu v našem souboru jsme nezjistili jasné prodloužení přežívání oproti sekvenční strategii, pravděpodobně v důsledku malého počtu subjektů a velké četnosti vzdálených metastáz, nicméně na podkladě literárních dat zůstává tento přístup standardem v případě příznivého PS pacientů. Preventivní ozáření mozku má příznivý statisticky významný vliv na prodloužení doby do progrese, a statisticky nesignifikantně prodloužilo přežívání. Tato modalita by měla být navržena i v případě parciální remise.