Význam adjuvantní radioterapie po radikální prostatektomii

Role adjuvantní radioterapie na oblast lůžka prostaty po radikální prostatektomii (RAPE) je po desetiletí předmětem mnoha debat. Na léčbu pacientů s vysoce rizikovým a lokálně pokročilým karcinomem prostaty po RAPE existují kontroverzní názory, neboť optimální pooperační léčba u těchto pacientů není definována. Dřívější nerandomizované studie ukázaly, že okamžitá adjuvantní radioterapie je schopna eradikovat mikroskopickou chorobu v lůžku prostaty a může signifikantně redukovat lokální a biochemický relaps.

Biochemický progression-free survival (PFS) byl v 5 letech zlepšen radioterapií provedenou bezprostředně po operaci z 40-70% na 60-90%. Na druhé straně se nabízí možnost pečlivého aktivního sledování (watchfull waiting), zejména pomocí PSA, i u pacientů vysokého rizika pro lokální progresi a ozáření lůžka prostaty je indikováno pouze pro podskupinu pacientů s biochemickým relapsem.

Nedávno byla role pooperační radioterapie objasněna 3 randomizovanými studiemi. Studie EORTC 22911 srovnala 60 Gy pooperační radioterapie s protokolem pečlivého sledování u 1005 pacientů s jedním nebo více z následujících rizikových faktorů: invaze přes pouzdro, pozitivní resekční okraje a infiltrace semenných váčků. V 5 letech byl biochemický i klinický PFS signifikantně lepší v rameni ozářených pacientů (74,0% oproti 52,6%). Závažná toxicita stupně 3 byla řídká (4,2% oproti 2,6% v ozářené oproti neozářené skupině). Ačkoliv zemřelo na karcinom prostaty asi dvakrát více pacientů ve větvi s pozorováním ve srovnání se skupinou pooperační radioterapie (15 oproti 8), nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl v celkovém přežití. Z 207 relabujících pacientů ve skupině s pozorováním byla u 113 indikována záchranná radioterapie.

Ve studii SWOG 8794 bylo randomizováno 425 pacientů s karcinomem prostaty vysokého rizika do větve s adjuvatní radioterapií nebo do větve s pozorováním. Při střední délce sledování 10,6 roku nebyl zjištěn rozdíl mezi oběmi větvemi ani v přežití bez známek metastáz ani v celkovém přežití. Z 211 mužů ve větvi s pozorováním však byla u 33% provedena záchranná radioterapie, což mohlo výsledky přežití do jisté míry zkreslit. Ve větvi s adjuvantní radioterapií bylo dosaženo statisticky významného prodloužení střední doby do biochemického relapsu (10,3 oproti 3,1 roku) a délky přežití bez recidivy onemocnění (13,8 oproti 9,9 roku). Ve větvi s okamžitě zahájenou radioterapií došlo navíc ke snížení počtu pacientů, u nichž se po 5 letech prováděla androgenní blokáda (21% oproti 10%). Ve skupině s radioterapií byl zaznamenán vyšší počet urologických a střevních komplikací.

Multicentrická randomizovaná studie vedená German Cancer Society potvrdila redukci rizika biochemické progrese po RAPE pomocí adjuvantní radioterapie dokonce pro podskupinu pacientů, jejichž PSA bylo po operaci nedetekovatelné.

Samostatným problémem adjuvantní radioterapie po RAPE je určení cílového objemu, konkrétně, zda ozařovat pouze lůžko prostaty či zda zaujmout i pánevní uzliny. Jednoznačné doporučení nebylo dosud definováno. Proti ozařování malé pánve se uvádí větší gastrointestinální toxicita v souvislosti s radioterapií pánevních uzlin. Neexistuje randomizovaná studie, která by se věnovala srovnání cíleného a regionálního ozáření po RAPE. Byla však publikována retrospektivní studie (Spiotto a kol., 2007), která dokazuje, že ozáření pánevních uzlin po RAPE prodlužuje biochemický relapse-free survival (RFS) ve srovnání s ozářením pouze lůžka prostaty (5letý biochemický RFS 47% oproti 21%). Výhoda ozáření pánve se týkala pouze pacientů s vysokým rizikem postižení regionálních uzlin (GS 28, předoperační PSA >20 ng/ml, invaze přes pouzdro, infiltrace semenných váčků nebo histologicky prokázané postižení uzlin). V souhlase s výsledkem této studie a předchozí randomizované studie RTOG 9413 ukazující benefit ozáření celé pánve při kurativní radioterapii pacientů s karcinomem prostaty vysokého rizika byl na Klinice radiační onkologie Masarykova onkologického ústavu upraven léčebný protokol radioterapie karcinomu prostaty, kdy nyní k určení cílového objemu po RAPE selektujeme pacienty pro adjuvantní nebo salvage radioterapii. U pacientů s vysokým rizikem lokálního a regionálního relapsu, u kterých je indikována bezprostředně po RAPE adjuvatní radioterapie, ozařujeme celou malou pánev s následným doplněním dávky cíleně na oblast lůžka prostaty.

Adjuvantní radioterapie po RAPE by tedy měla být zvažována u pacientů, kdy konečné histologické vyšetření prokáže rizikové faktory, jako jsou pozitivní resekční okraje, invaze přes pouzdro a infiltrace semenných váčků. Na druhé straně byly publikovány výsledky nerandomizovaných studií, které prokazují význam záchranné (salvage) radioterapie, tedy ozáření lůžka prostaty až při elevaci PSA po RAPE.

Guidelines Evropské urologické společnosti nabízejí ve svém doporučení pro pacienty po RAPE s vysokým rizikem lokálního relapsu výběr ze dvou možností: okamžitou radioterapii po obnově močových funkcí nebo klinické a biochemické sledování následované záchrannou radioterapií, když hodnota PSA přesáhne 0,5 ng/ml. Hodnota 1,0 ng/ml je považována za hranici, za níž je pravděpodobnost lokální kontroly signifikantně snížena.

Pro běžnou klinickou praxi je důležité, aby na možnost adjuvantní radioterapie po RAPE bylo pamatováno nejen klinickými a radiačními onkology, ale i samotnými urology, v jejichž trvalé péči pacienti po RAPE zůstávají, a aby urologové tyto pacienty s rizikovými faktory odesílali ke konziliu radiačním onkologum. V tomto smyslu funguje spolupráce mezi urology a radioterapeuty v Masarykově onkologickém ústavu v Brně.

Podpořeno výzkumným záměrem MZ0MOU2005

Literatura:

1. Bolla M., van Poppel H., Collette L, et al. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: A randomized controlled trial (OERTC trial 22911). Lancet 2005; 366:572-578.
   
2. Thompson IM., Tangen CM., Paradelo J., et al. Adjuvant radiotherapy for pathologically advanced prostate cancer: A randomized trial. JÁMA 2006; 296:2329-2335.
   
3. Wiegel T., Bottke D., Willich N., et al. Phase III results of adjuvant radiotherapy (RT) versus „wait and see" (WS) in patients with pT3 prostate cancer following radical prostatectomy (RP) (ARO 96-02/AUO AP 09/95). J Clin Oncol, 2005 ASCO Annual Meeting Proceedings; Vol 23, No16S (June 1 Supplement), 2005:4513.
   
4. Morgan SO, Waldron TS., Eapen L, et al. Adjuvant radiotherapy following radical prostatectomy for pathologic T3 or margin-positive prostate cancer: A systemic review and metaanalysis. RadiotherOncol, 2008 May 21. (Epub ahead of print).
   
5. Stephenson AJ., Scardino PT., Kattan MW., et al. Predicting the outcome of salvage radiation therapy for recurrent prostate cancer after radical prostatectomy. J Clin Oncol 2007; 25:2035-2041.
   
6. Hayes SB., Pollack A. Parameters for treatment decisions for salvage radiation therapy. J Clin Oncol 2005; 23:7204-8211.
   
7. Spiotto MT., Hancock SL, King CR. Radiotherapy after prostatectomy: Improved biochemical relapse-free survival with whole pelvic compared with prostate bed only for high-risk patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 69:54-61.
   
8. Roach III M., De Silvio M., Lawton C, et al. Phase III trial comparing whole-pelvic versus prostate-only radiotherapy and neoadjuvant versus adjuvant combined androgen suppression: Radiation Therapy Oncology Group 9413. J Clin Oncol 2003; 21:1904-1911.
   
9. King CR, Spiotto MT. Improved outcomes with higher doses for salvage radiotherapy after prostatectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71:23-27.
   
10. King CR, Kapp DS. Radiotherapy after prostatectomy: Is the evidence for dose escalation out there? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71:346-350.
    
11. Bossi A. Modern external-beam radiation therapy for Prostate cancer: How and when? European Urology Supplements 7(2008)22-28.
    
12. The European Association of Urology Guidelines, 2008 edition.
    
13. Šlampa P., Petera J. et al. Radiační onkologie, Galén 2007, 287-297.