Konference: 2006 11. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii
Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory
Téma: Kontraverze v diagnostice a léčbě karcinomu vulvy a vaginy, standardní postupy vs. nestandardní. I.Blok: SNB a managemet léčby karcinomu vulvy
Číslo abstraktu: 030
Autoři: MUDr. Marek Pluta, Ph.D.; R. Škapa; prof. MUDr. Lukáš Rob, CSc.; doc. MUDr. Helena Robová, Ph.D.; J. Kačírek; Doc. MUDr. Pavel Strnad, CSc.; MUDr. Katarína Táborská
Úvod:
Zhoubné nádory ženského, zevního genitálu představují cca 4% všech gynekologických malignit, z toho cca 90% představuje dlaždicobuněčný karcinom. Dalších 10% představují melanomy, adenokarcinom a další méně časté zhoubné nádory. Epitelové, zhoubné nádory – karcinomy mohou , stejně jako jiné solidní tumory, progredovat třemi způsoby. Přímým prorůstáním, lymfogenně a hematogenně. Hematogenní rozsev je u tohoto onemocnění zcela vyjímečný, proto základním předpokladem chirurgické léčby je odstranění samotného nádorového ložiska a regionálního lymfatického aparátu. Po zavedení en block resekce/radikální vulvektomie s inguinofemorální lymfadenektomií z jednoho řezu se radikálně zlepšila prognóza pacientek s tímto onemocněním. Aktuálně je stav a event. počet pozitivních lymfatických uzlin brán jako jeden z nejdůležitějších prognostických faktorů. Stejně tak i velikost a lokalizace samotného primárního tumoru. Obráceně, lokalizace, velikost a hloubka infiltrace jsou rizikovými faktory pro postižení lymfatik, viz. Tab. 1
Aktuálním, standardním léčebným postupem je široká, lokální excize s uni nebo bilaterální lymfadenektomií. Modifikovaná, radikální vulvektomie je indikovaná pro centrální léze, pro pacientky s multifokální lézí nebo pro případy, kde konzervativní léčba vzhledem k anatomickým poměrům není možná. Unilaterální lymfadenektomie se doporučuje u pacientek, kde léze je lokalizována minimálně 1 cm od střední čáry. Samotná chirurgická léčba přináší stále, i při modifikacích poměrně výraznou, poléčebnou morbiditu. U časných stádií, kde je indikována lymfadenektomie se dostáváme do situace, kdy u cca 70% pacientek jsou uzliny negativní. Tzn., že tyto pacientky neprofitují z provedené lymfadenektomie, ale mají na druhou stranu vysoké riziko pro rozvoj pooperačních komplikací. Bohužel, jakákoliv jiná detekce lymfatických uzlin než histopatologická nemá klinický význam. Tato situace vede k neúměrně vysoké morbiditě léčby. Koncept sentinelové uzliny, tak jak jej známe z chirurgické léčby prsu nebo melanomu se nabízí jako výhodná alternativa. Aktuálně se k detekci sentinelových lymfatických uzlin (Sentinel Lymph Node Mapping - SLNM) u vulvárního karcinomu používá dvou metod – patentová modř (Patent blau) nebo radioaktivně značený koloid technecia Tc99, event. kombinace obou technik, viz. Tab. 2.
Materiál a metoda:
Do prospektivní studie na našem pracovišti bylo v letech 2001 až 2004 bylo zařazeno 46 pacientek s karcinomem vulvy ve stádiu T1b a T2 (menší než 4 cm) s palpačně negativními uzlinami. U první skupiny 16 pacientek byla detekována sentinelová uzlina pomocí Patent blau. U druhé skupiny 36 pacientek byla použita kombinace technik radionavigace Tc99 a Patent blau. Detekované sentinelové uzliny byly peroperačně hodnoceny technikou frozen section (FS), následně ultrastagingem a imunohistochemicky. Uzliny odeslané na FS větší než 8 mm byly rozdělena na dvě poloviny v podélné ose. Obě poloviny byly zmraženy v jednom bloku. Uzliny menší než 8 mm byly zmraženy v kuse. Preparáty byly krájeny v intervalu 40 mikrometrů, na řezy o tloušťce 4 mikrometry. Každý třetí řez byl hodnocen imunohistochemicky na přítomnost cytokeratinu jako epitelového markeru. Ostatní uzliny byly hodnoceny rutinním, sériovým hodnocením. Jedním z cílů studie bylo zhodnotit sensitivitu zhodnocení SLN pomocí peroperačního, histopatologického vyšetření.
Na peroperační FS bylo odesláno 80 sentinelových uzlin od 43 žen. Při FS bylo detekováno 18 pozitivních uzlin (22,5%) u 14 žen. U jedné ženy byla FS negativní a v definitivním, sériovém zpracování byla imunohistochemicky nalezena jedna mikrometastáza. Sensitivita FS pro detekci meta léze v uzlině byla v naší studii 98,75%.
Závěr:
peroperační, histopatologické zpracování sentinelových uzlin u karcinomů vulvy má vysokou sensitivitu pro detekci metastatického postižení. Tato vysoká spolehlivost by mohla modifikovat stávající management operační léčby těchto nádorů. Umožňuje u hraničně lateralizovaných lézí event. detekci druhostranného lymfatického spádu, v tomto případě je následně indikována bilaterální lymfadenektomie. U pacientek s negativní SLN by mohla snížit radikalitu resekce lymfatik v inguině – odstranění pouze povrchové části nebo jako u ZN prsu pouze SLN. Naopak u pacientek s pozitivními uzlinami otevírá možnost renesance radikálních en block resekcí k redukci vzniku tzv. skin-bridge metastáz.
Zhoubné nádory ženského, zevního genitálu představují cca 4% všech gynekologických malignit, z toho cca 90% představuje dlaždicobuněčný karcinom. Dalších 10% představují melanomy, adenokarcinom a další méně časté zhoubné nádory. Epitelové, zhoubné nádory – karcinomy mohou , stejně jako jiné solidní tumory, progredovat třemi způsoby. Přímým prorůstáním, lymfogenně a hematogenně. Hematogenní rozsev je u tohoto onemocnění zcela vyjímečný, proto základním předpokladem chirurgické léčby je odstranění samotného nádorového ložiska a regionálního lymfatického aparátu. Po zavedení en block resekce/radikální vulvektomie s inguinofemorální lymfadenektomií z jednoho řezu se radikálně zlepšila prognóza pacientek s tímto onemocněním. Aktuálně je stav a event. počet pozitivních lymfatických uzlin brán jako jeden z nejdůležitějších prognostických faktorů. Stejně tak i velikost a lokalizace samotného primárního tumoru. Obráceně, lokalizace, velikost a hloubka infiltrace jsou rizikovými faktory pro postižení lymfatik, viz. Tab. 1
Aktuálním, standardním léčebným postupem je široká, lokální excize s uni nebo bilaterální lymfadenektomií. Modifikovaná, radikální vulvektomie je indikovaná pro centrální léze, pro pacientky s multifokální lézí nebo pro případy, kde konzervativní léčba vzhledem k anatomickým poměrům není možná. Unilaterální lymfadenektomie se doporučuje u pacientek, kde léze je lokalizována minimálně 1 cm od střední čáry. Samotná chirurgická léčba přináší stále, i při modifikacích poměrně výraznou, poléčebnou morbiditu. U časných stádií, kde je indikována lymfadenektomie se dostáváme do situace, kdy u cca 70% pacientek jsou uzliny negativní. Tzn., že tyto pacientky neprofitují z provedené lymfadenektomie, ale mají na druhou stranu vysoké riziko pro rozvoj pooperačních komplikací. Bohužel, jakákoliv jiná detekce lymfatických uzlin než histopatologická nemá klinický význam. Tato situace vede k neúměrně vysoké morbiditě léčby. Koncept sentinelové uzliny, tak jak jej známe z chirurgické léčby prsu nebo melanomu se nabízí jako výhodná alternativa. Aktuálně se k detekci sentinelových lymfatických uzlin (Sentinel Lymph Node Mapping - SLNM) u vulvárního karcinomu používá dvou metod – patentová modř (Patent blau) nebo radioaktivně značený koloid technecia Tc99, event. kombinace obou technik, viz. Tab. 2.
Materiál a metoda:
Do prospektivní studie na našem pracovišti bylo v letech 2001 až 2004 bylo zařazeno 46 pacientek s karcinomem vulvy ve stádiu T1b a T2 (menší než 4 cm) s palpačně negativními uzlinami. U první skupiny 16 pacientek byla detekována sentinelová uzlina pomocí Patent blau. U druhé skupiny 36 pacientek byla použita kombinace technik radionavigace Tc99 a Patent blau. Detekované sentinelové uzliny byly peroperačně hodnoceny technikou frozen section (FS), následně ultrastagingem a imunohistochemicky. Uzliny odeslané na FS větší než 8 mm byly rozdělena na dvě poloviny v podélné ose. Obě poloviny byly zmraženy v jednom bloku. Uzliny menší než 8 mm byly zmraženy v kuse. Preparáty byly krájeny v intervalu 40 mikrometrů, na řezy o tloušťce 4 mikrometry. Každý třetí řez byl hodnocen imunohistochemicky na přítomnost cytokeratinu jako epitelového markeru. Ostatní uzliny byly hodnoceny rutinním, sériovým hodnocením. Jedním z cílů studie bylo zhodnotit sensitivitu zhodnocení SLN pomocí peroperačního, histopatologického vyšetření.
Na peroperační FS bylo odesláno 80 sentinelových uzlin od 43 žen. Při FS bylo detekováno 18 pozitivních uzlin (22,5%) u 14 žen. U jedné ženy byla FS negativní a v definitivním, sériovém zpracování byla imunohistochemicky nalezena jedna mikrometastáza. Sensitivita FS pro detekci meta léze v uzlině byla v naší studii 98,75%.
Závěr:
peroperační, histopatologické zpracování sentinelových uzlin u karcinomů vulvy má vysokou sensitivitu pro detekci metastatického postižení. Tato vysoká spolehlivost by mohla modifikovat stávající management operační léčby těchto nádorů. Umožňuje u hraničně lateralizovaných lézí event. detekci druhostranného lymfatického spádu, v tomto případě je následně indikována bilaterální lymfadenektomie. U pacientek s negativní SLN by mohla snížit radikalitu resekce lymfatik v inguině – odstranění pouze povrchové části nebo jako u ZN prsu pouze SLN. Naopak u pacientek s pozitivními uzlinami otevírá možnost renesance radikálních en block resekcí k redukci vzniku tzv. skin-bridge metastáz.
Datum přednesení příspěvku: 7. 1. 2006
