Využití vyšetření chemorezistence MTT testem u chronické B-lymfatické leukémie (B-CLL)

Úvod: B-CLL je charakterizována jako lymfoproliferativní onemocnění relativně nízké malignity, nicméně s velmi variabilním průběhem. Ačkoliv existuje řada více či méně účinných prognostických systémů založených jak na běžných klinických a laboratorních parametrech (klasifikace B-CLL navržené Raiem nebo Binetem), tak i na cytogenetických a molekulárních analýzách maligních lymfocytů (chromozomální aberace, mutační statut genů kódujících variabilní části těžkého řetězce imunoglobulinů, protein ZAP-70, CD38), na základě jejich výsledků nejsme schopni predikovat chemosenzitivitu onemocnění k jednotlivým cytostatikům a kortikoidům. Charakter onemocnění, věk, četné interkurence a předléčenost pacientů širokým spektrem chemoterapeutických režimů, a vysoké riziko komplikací a nežádoucích účinků léčby nás často staví před otázku, kdy zahájit terapii progredujícího onemocnění a jaký léčebný režim zvolit. Za účelem stanovení vhodného léčebného režimu jsme opakovaně využili možnost in-vitro testovat chemosenzitivitu/chemorezistenci populace maligních B-lymfocytů pomocí MTT testu (MTT, 3-4,5-dimethylazol-2-yl-2,5-diphenyl tetrazolium). V průběhu naší přednášky bude demonstrováno několik případů pacientů s B-CLL, u kterých byla predikce chemosenzitivity pomocí MTT testu použita. Jako příklad vybíráme dva z nich.
Vybrané kazuistiky:
Případ č.1 Pacient R. R., r.n.1940, s B-CLL diagnostikovanou v roce 1994 jako klinické stadium I, dle Raie. Pro progresi choroby byl pacient v roce 1998 léčený chemoterapií Leukeran+Prednison, s efektem stabilizace nemoci (SD). V 09/2005 došlo k další a výrazné progresi (PD) onemocnění, která se projevila generalizovanou lymfadenopatií, hepatosplenomegalií, infiltrací kostní dřeně nad 50 %, leukocytózou nad 200×109/l, anémií G2 a trombocytopenií G2. U pacienta byla dne 10. 11. 2005 zahájena 1. série chemoterapie v režimu CHOP, při laboratorních hodnotách: leu 203×10⁹/l, lym 156×10⁹/l. Před 2.sérií chemoterapie onemocnění nejevilo žádné známky regrese (klinicky stacionární lymfadenopatie, hodnoty leu 214,9×10⁹/l a lym 163,7×10⁹/ l). Proto byl před zahájením 2. série proveden odběr periferní krve na vyšetření chemorezistence leukocytární frakce buněk MTT testem. Výsledek testu prokázal in vitro senzitivitu leukocytů pouze k fludarabinu (EC = 0,31 ug/ml – koncentrace, při které přežívá 50 % nádorových buněk; Cmax/%PB 20/0% – maximální testovaná koncentrace/% přežívajících buněk), částečnou vnímavost k vinkristinu, vepesidu a k mitoxantronu, a rezistenci k prednisolonu (EC₅₀>0,242,4μg/ml; Cmax/%PB 242,4/85,4 %), dexametazonu (EC₅₀ = 0,503ug/ml; Cmax/%PB 5/16,4 %), k daunorubicinu (EC >50μg/ml; Cmax/%PB 50/68,9 %). Na základě těchto výsledků byla provedena změna režimu chemoterapie na fludarabin, který byl pacientovi podáván v monoterapii(mono). Po první sérii fludarabinu došlo k poklesu leukocytózy o 50 % a po třetí sérii byla hodnota leukocytů 11,27×10⁹/l. Po třetí sérii byla chemoterapie přerušena a její efekt dosud přetrvává.
Případ č. 2 Pacientka A. M., r.n. 1922, B-CLL/ SCLL diagnostikována v roce 1992 jako klinické stádium IV.A, dle Ann Arbor klasifikace. Do roku 2004 pacientka pro progresi choroby absolvovala protinádorovou léčbu chemoterapií založenou na režimech CHOP, Leukeran-mono, dlle Goldmanna, COP, fludarabin-mono, OPEN, Prednison+Vepesid. Léčba probíhala vždy s komplikacemi a efekt léčby byl nejčastěji v podobě stabilizace choroby (SD). U pacientky byla vzhledem k dobrému fyzickému stavu navržena léčba chemoterapií v režimu VAD. Před zahájením chemoterapie byl proveden odběr periferní krve na vyšetření chemorezistence MTT testem. Výsledek testu prokázal in vitro mimořádnou vnímavost leukocytů k dexametazonu (EC₅₀ < 0,0002 ug/ml; Cmax/%PB 6/22,9 %), a dále k prednisolonu (EC₅₀ = 0,024 ug/ml; Cmax/%PB 242,4/14,8%) a vinkristinu, částečnou vnímavost k daunorubicinu (EC50 = 0,02ug/ml; 2/5,26% Cmax/%PB) a fludarabinu (EC₅₀ 0,521 ug/ml; Cmax/%PB 20/10%), a rezistenci k vepesidu a dalším cytostatikům. Na základě těchto výsledků byla provedena změna režimu léčby na dexametazon, který byl pacientce podáván od 11/2004 pulzně v monoterapii. Již po první sérii hormonoterapie došlo k poklesu leukocytózy z 214,2×10⁹/l na 53,73×10⁹/l, a uvedený efekt přetrval až do 03/2006. Po celou dobu léčby byla pacientka bez významnějších nežádoucích účinků, její fyzický stav a aktivita zhodnocené Karnofskiho indexem přesahovaly 80%. Bohužel, pacientka umírá v březnu 2006, a to v důsledku dehydratace při akutní kampylobakterové enteritidě.
Závěr: B-CLL reprezentuje maligní onemocnění s minimální molekulární heterogenitou nádorové populace, která je navíc snadno dostupná k laboratorním analýzám. V indikovaných případech je proto za účelem individualizace protinádorové léčby pacienta možné s úspěchem použít metodu in-vitro testování chemorezistence pomocí MTT-testu.

Práce byla podpořena vědeckým záměrem MŠM6198959216, MSM 6198959216 a grantem MVTS Bil ČR/SR/UK/06.