Využití nádorových markerů u karcinomu ovaria – ano či ne: hodnocení vlastního souboru

V posledních měsících vyvstala do popředí otázka, jak je to ve skutečnosti v našich podmínkách s monitorací nádorových markerů u nemocných s karcinomem ovarií. Dlouhou dobu bylo zvykem provádět jejich stanovování předoperačně (v kombinaci s gynekologickým vyšetřením a sonografií dokonce jako vyšetření screeningové, byť není tento postup odbornou veřejností akceptován), v průběhu léčby a především během follow-up se záměrem časného odhalení relapsu onemocnění a brzkého zahájení léčby. Většina z těchto indikací však byla zpochybněna negativními výsledky publikovaných prací v renomovaných mezinárodních časopisech a na významných konferencích, díky nimž došlo k významnému ústupu od provádění odběrů nádorových markerů. Nejnovější studie zabývající se léčbou tohoto onemocnění dokonce již onkomarkery vůbec nestanovují. Přínos spojený s prováděním pravidelných odběrů totiž nebyl prokázán, naopak bylo potvrzeno, že ani dřívější stanovení relapsu nebo progrese onemocnění především na základě CA125 vede jen k časnějšímu a delšímu podávání paliativní chemoterapie, která je však spojena pouze se zhoršením kvality života, nikoliv s benefitem ve smyslu prodlouženého přežití.

Rozhodli jsme se s cílem potvrdit nebo vyvrátit tyto skutečnosti tedy zpracovat vlastní zkušenosti na souboru 263 pacientek s nádorem ovaria (po vyřazení nádorů benigních či sekundárního postižení ovarií) konsekutivně onkologicky léčených na našem pracovišti v době od 1.1.96 do 30.6.2003, aby bylo možno zhodnotit alespoň 5leté přežití. Věkové rozložení i další charakteristiky souboru odpovídaly incidenci v ČR, byl tedy dostatečně reprezentativní, aby zjištěná data mohlo být možno považovat za průkazná. S narůstajícím počtem relapsů u jednotlivých pacientů docházelo k poklesu indikací následných linií paliativní CHT, zkracování intervalu mezi nimi a výraznému snížení její účinnosti. Medián DFS činil 2,55 a medián OS 4,48 roku.

Potvrdili jsme, že doba DFS i OS zcela jednoznačně závisí na základních charakteristikách primárního onemocnění podle TNM klasifikace, stádiu onemocnění nebo gradingu. Prognózu však ovlivňuje také histologický typ nádoru a stranová lokalizace, kdy postižení pravého ovaria představuje významný protektivní faktor. Dalším důležitým faktorem je věk nemocných, s narůstajícím se přežití výrazně zkracuje a hodnota cut-off je na hranici 60 let. Z chirurgického hlediska jsou velké rozdíly spojeny s typem provedeného výkonu (radikální vs. paliativní) a velikostí pooperačního rezidua (R0 vs. jakékoliv jiné). Zatímco přežití nebylo signifikantně ovlivněno režimem použité chemoterapie, zdá se, že velký význam může mít zařazení radioterapie do primární léčby. Od ní však bylo bohužel postupně upouštěno.

Z nádorových markerů jsme hodnotili především CA125, méně často CA19-9 a CA72- 4, ostatní nebyly hodnotitelné zejména pro malý počet jejich náběrů. Jejich stanovení bylo provedeno předoperačně (max. 90 dnů před chirurgickým výkonem), pooperačně v průběhu onkologické léčby a follow-up a určeny byly hodnoty progresní (max. 2 měsíce před progresí a min.6 měs. od prim. operace, u více hodnot nejbližší k progresi) a remisní (min. 12 měsíců od poslední kontroly, progrese onemocnění nebo úmrtí, resp. od první z těchto událostí, opět min. 6 měsíců od primární operace).

Závěr

Dobrou prognózu mají pouze nemocné radikálně odoperované s R0, nejlépe ve stádiu pT1N0M0, G1, které jsou však extremně vzácné. Význam chemoterapie v dalších liniích je zcela minimální a tato léčba již prognózu pacientek výrazněji neovlivní. Na vlastním rozsáhlém a dlouhodobě sledovaném souboru jsme prokázali, že nádorové markery mají význam pouze při stanovení předoperačním, kdy přispívají k odhadu prognózy. Přestože jimi lze monitorovat efekt léčby, v dalším sledování již žádný význam nemají. Potvrdili jsme, že i v případě ‚biochemické‘ progrese není rozdíl mezi protinádorovou chemoterapií zahájenou ihned po zjištění elevace CA125 a chemoterapií odloženou po verifikaci relapsu onemocnění klinickým nebo grafickým vyšetřením. To nasvědčuje skutečnosti, že pravidelná monitorace jakéhokoliv z dosud používaných nádorových markerů nepřináší pro nemocné žádný benefit, stejně jako dříve zahájená paliativní léčba. Lze tedy souhlasit s doporučením kompletně vynechat odběry nádorových markerů z algoritmu poléčebného sledování žen s ovariálním karcinomem.